Matumizi ya Mapema ya Uingizaji hewa wa Mitambo katika Wimbi la Kwanza la Gonjwa la Covid

Kati ya "mashimo ya sungura" ya Covid ambayo nimeshuka, kila moja ilinisababisha niingie kwenye "vita vya kisayansi" vya umma, ni baadhi tu ambavyo "nimeshinda." Lakini nilishinda chache, hakuna aliyefaulu zaidi kuliko nilipofunga mara moja mazoezi ya kutisha na kuenea kwa haraka na madaktari wa ER na ICU kwa kuweka wagonjwa wa Covid kwenye viingilizi "mapema."

Kama Mkuu wa Huduma Muhimu na Mkurugenzi wa Matibabu wa Kituo cha Msaada wa Kiwewe na Maisha katika Chuo Kikuu cha Wisconsin (tuliita kituo hicho "TLC" kwa ufupi lakini kimsingi lilikuwa jina la ICU kuu huko UW), alikuwa mmoja wa matabibu wenye uzoefu zaidi wa ICU. Nilijulikana pia kama "mjinga wa vent." Kwa kweli, moja ya sababu zilizonifanya kuwa daktari wa magonjwa ya mapafu na mahututi ilitokana na kuvutiwa mapema na viingilizi vya mitambo vinavyoendesha. Baadaye, nimefundisha kwa muda mrefu usimamizi wa kushindwa kupumua kwa papo hapo na uingizaji hewa wa mitambo kwa wanafunzi wa matibabu, wakaazi, na wenzako. Mojawapo ya vidokezo vyangu vya msingi vya kufundishia vililenga kubainisha muda mwafaka wa uamuzi wa kubadilisha mgonjwa hadi kwa kipumuaji cha mitambo.

Mwongozo wa jinsi ya kufanya uamuzi ni rahisi kimawazo lakini ni changamani kwa vitendo. Kimsingi, wakati wa mpito kwa uingizaji hewa wa mitambo ni kwamba kila wakati unataka kupiga risasi kwa "kutoifanya mapema sana" wakati pia "usicheleweshe hadi kuchelewa sana." Unaona jinsi hiyo ilivyo rahisi?

Sababu ya mbinu hii ni kwamba vipumuaji vya kimitambo ni "panga zenye makali kuwili" kwa kuwa zinaweza kuokoa maisha kabisa zinapoonyeshwa kikweli (faida zinazidi hatari), lakini pia zinaweza kuumiza mapafu zinapotumiwa kwa ustadi au mapema kwa sababu kwa kumweka mtu. kwenye kipumulio cha mitambo, hii inazidisha ubashiri wao kiatomati na wakati wao wa kupona.

Ubashiri mbaya zaidi unatokana na athari mbaya za uingizaji hewa wa mitambo ambayo mara nyingi huhitaji kutuliza kwa muda mrefu na kutosonga ambayo inaweza kusababisha kuchanganyikiwa, kutetemeka, kudhoofika kwa misuli, na udhaifu. Yote hayo huongeza muda wa kupona kwa wagonjwa na kuwafungua kwa matatizo yanayoendelea (muda mfupi unaotumia kwenye ICU ndivyo utakavyofanya vizuri zaidi).

Kwa hivyo, muda wa uamuzi ni muhimu - fanya mapema sana na utakuwa ukifanya bila lazima katika idadi ya kesi, na kuifanya kwa kuchelewa husababisha utaratibu na hatari kubwa zaidi (kitendo cha kuingiza mtu aliye katika dhiki kali na chini. oksijeni ni hatari zaidi kuliko katika mgonjwa imara zaidi). Kwa hivyo kujua wakati wa kuingilia kati hali ya kupumua ya mgonjwa inapozorota ni suala muhimu na lenye changamoto kubwa la utunzaji wa mgonjwa.

Changamoto hii inaelezewa vyema na Profesa Martin J. Tobin ambaye ninamwita "Godfather" wa uingizaji hewa wa mitambo kutokana na kwamba yeye ndiye mwandishi wa "Biblia" ya uingizaji hewa wa mitambo, kitabu cha kiada cha inchi 3 kinachoitwa. Kanuni za Uingizaji hewa wa Mitambo. Ni kitabu pekee cha kiada ambacho nimekisoma kabisa… mara mbili. Unaona, nilikuambia kuwa mimi ni mjanja. Ukweli wa kufurahisha: Profesa Tobin alikuwa shahidi mtaalamu katika kesi ya jinai ya George Floyd nilipokuwa shahidi mtaalamu katika kesi ya madai). Hata hivyo, Dk. Tobin anapendekeza mlinganisho wa wanyama wa baharini wa kizushi wa Kigiriki wa Homer wanaoitwa Psylla na Charybdis anapojadili jinsi ya "kuweka" kipumuaji cha mitambo ipasavyo, lakini nadhani mlinganisho huo unatumika vile vile kuhusiana na wakati na uanzishwaji wa. uingizaji hewa wa mitambo.

Kutoka Wikipedia:

Scylla na charybdis zilikuwa za kizushi wanyama wa baharini imesemwa na Homer; Hadithi za Kigiriki ziliziweka pande tofauti za Mlango wa Messina kati ya Sicily na Calabria, kwenye bara la Italia. Scylla alihesabiwa kuwa mwamba shoal (anayefafanuliwa kama mnyama wa baharini mwenye vichwa sita) upande wa Calabrian wa mlango wa bahari na Charybdis alikuwa Whirlpool nje ya pwani ya Sicily. Zilizingatiwa kuwa hatari za baharini zilizo karibu vya kutosha hivi kwamba zilileta tishio lisiloepukika kwa mabaharia wanaopita; kuepuka Charybdis ilimaanisha kupita karibu sana na Scylla na kinyume chake. Kulingana na akaunti ya Homer, Odysseus alishauriwa kupita karibu na Scylla na kupoteza mabaharia wachache tu, badala ya kuhatarisha kupoteza meli yake yote kwenye kimbunga.^[3]

Kwa sababu ya hadithi kama hizo, matokeo mabaya ya kulazimika kupita kati ya hatari hizo mbili hatimaye yaliingia katika matumizi ya methali.

Sasa, hapa kuna slaidi kadhaa kutoka kwa moja ya mihadhara yangu juu ya kudhibiti viingilizi vya mitambo:

Vile vile, kujua wakati wa kupenyeza mtu (yaani kitendo cha kutuliza na kupooza mtu ili kuingiza mrija wa kupumua kupitia mishipa ya sauti na kwenye trachea ni utaratibu unaoleta hatari isiyo ya kawaida lakini ya janga). 

Ikimaanisha kuwa ikiwa hutaanzisha njia ya hewa inayosaidia kwa haraka kwa baadhi ya wagonjwa, mshtuko wa moyo unaweza kutokea. Kwa bahati nzuri, kwa sababu ya mbinu za kisasa za kuingiza, vifaa (laryngoscopes za video), mazoea ya mafunzo ya uigaji, na itifaki za kutuliza na kupooza, kifo ni nadra lakini bado sio sifuri. Sasa, ingawa kifo ni nadra sana, nimehusika katika hali za kufadhaisha / za kutisha za intubation kuliko mimi (au mgonjwa wangu) ningependa. "Kusimamia njia ngumu ya hewa" ni dharura ya dharura zote kwa sababu una mgonjwa ambaye bado yuko hai ambapo unawajibika kuzuia mshtuko wa moyo kutokana na kunyimwa oksijeni na/au uchovu mwingi wa kupumua.

Hakika ufufuo wa kukamatwa kwa moyo ni dharura, lakini moyo tayari umesimamishwa na CPR ni sawa kwa maoni yangu .. hivyo ni tofauti kidogo na mtazamo wa daktari. Katika hali moja unajaribu kumrudisha mtu kutoka kwa kukamatwa wakati katika nyingine unajaribu kuzuia kutokea kwake.

Katika kila tukio ambalo nilifanya uamuzi wa kumweka mgonjwa kwenye kipumuaji, kila mara ningetafakari baadaye ikiwa nilihisi nimefanya hivyo mapema sana au nimechelewa sana. Psylla au Charybdis. Isipokuwa nadra, kwa ujumla nilihisi kama nilifanya hivyo kwa kuchelewa sana (sio kuchelewa, lakini kwa ujumla zaidi ya wakati ambao inapaswa kuwa wazi kuwa hawataweza kuzuia kiingilizi.)

Sababu ya kuchelewa kwangu ni kwamba nilijaribu kumpa kila mgonjwa muda na matibabu kadri niwezavyo hadi ieleweke kuwa hawakuwa na maendeleo ya kutosha au haraka vya kutosha kuiepuka. Lakini nilijaribu kuwapa kila nafasi iwezekanayo bila kuwahatarisha. Kwa hivyo ningejiona kama "intubator ya marehemu" kwa mazoezi. Kiwango cha kustarehesha kwa kuamua juu ya wakati unaofaa wa kuingiza kwa wazi hutofautiana kati ya madaktari kwani ustahimilivu wao wa hatari (na mitazamo yao ya hatari zinazoshindana) hutofautiana kulingana na mafunzo, uzoefu, na utu wao.

Siwahi kumsahau mwenzangu mmoja niliyekuwa naye nilipokuwa Mkurugenzi wa Programu ya Mafunzo ya Ushirika huko New York ambaye, katika miaka yake mitatu ya mafunzo alikuwa na zaidi ya mara mbili ya kiwango cha intubation kama wenzangu wengine (ingawa sio sababu pekee, nilifanya. nahisi alikuwa "intubator ya mapema" na nilijaribu kumwongoza kwa njia ya kihafidhina zaidi kabla ya kuhitimu programu yangu).

Walakini, wagonjwa wa Covid walipoanza kulazwa katika Hospitali ya UW, ghafla wenzangu kadhaa walikuwa wakinijia na "kupendekeza" kwamba tuweke "sheria" ya wakati tunamweka mtu kwenye kiingilizi na walikuwa wakipendekeza tutumie. kiasi cha oksijeni walichokuwa wakihitaji. Mara moja nilifikiri huu ulikuwa wa kichaa lakini pia nilielewa ulikotoka - madaktari walikuwa na hofu kwa kuwa hawakuwa wamezoea ugonjwa huo na hii ilichangiwa na uvumi au ripoti za wagonjwa wa Covid ambao walidaiwa kuja na viwango vya chini vya oksijeni na ambaye, licha ya kuongezewa oksijeni na kuonekana kuwa thabiti, ghafla "angeanguka." 

Ingawa pendekezo hili lilikuwa na nia nzuri kwa vile ninaamini kuwa madaktari walikuwa wakitetea uingizaji wa mapema kwa ajili ya "usalama" wa mgonjwa, nilijua kwamba hii ingesababisha maafa ikiwa mazoezi yatakuwa ya kawaida. Zaidi ya hayo, nilikuwa na mashaka makubwa kwamba nimonia/nyumonia ingesababisha "ajali za ghafla."

Sasa, moja ya madhumuni makuu ya ICU ni "ufuatiliaji wa karibu" wa wagonjwa ambao wana hitilafu moja au nyingi za chombo. Nimetumia taaluma yangu kushauriana na wagonjwa katika aina mbalimbali na digrii za dhiki ya kupumua, na hali zote za kushindwa kupumua zina mwelekeo wa jumla na/au mwitikio wa dawa fulani kama vile kujua wakati wa kuingiza inakuwa rahisi kutambua unapopata uzoefu zaidi. 

Na nilipata tani ya uzoefu katika kazi yangu ya mapema kwa sababu nilipoajiriwa katika kazi yangu ya kwanza baada ya mafunzo ya ushirika, hospitali yangu haikuwa na wataalam wa magonjwa ya mapafu na intensitivists. Katika miaka mitatu ya kwanza ya kazi yangu niliona wagonjwa wengi sana kwamba "bili" zangu zilikuwa zikisababisha wasiwasi na uongozi wa hospitali kwa sababu nilikuwa nikiona zaidi ya asilimia 200 ya idadi ya wagonjwa ambayo wastani wa intensivist wa muda wote angeona katika mwaka (ambayo inaweza kupendekeza. Ulaghai wa bima ya Medicare au Medicaid na hivyo kusababisha ukaguzi - chochote). Nilifanya kazi saa 80-90 kwa wiki, pamoja na niliangaza mbalamwezi mara kwa mara kwa hivyo nilipata uzoefu (na utaalam) haraka haraka.

Hata hivyo, nilikataa tu kuamini kuwa pafu lililovimba lingesababisha ajali mbaya na nilijua haya kwa njia ya angavu lakini pia nilijua kutokana na kuzungumza na wenzangu kwenye mstari wa mbele katika Jiji la New York. Kwa hivyo nilibishana na umati wa "uingizaji hewa wa mapema" kwamba, ingawa huu ulikuwa ugonjwa wa riwaya haibadilishi kanuni kuu ya wakati wa kuanzisha uingizaji hewa wa mitambo.

Katika mkutano wa kila siku wa Covid ambao niliongoza kila siku huko UW (uliohudhuria kibinafsi na kwa mbali na wakaazi wote, wahudumu wa hospitali, na waharakati wanaosimamia kutunza wagonjwa wa COVID), nilibishana kwa nguvu sana kwamba tunapaswa kuzuia kuweka kikomo cha mahitaji ya oksijeni kiholela. kwa intubation. Baadhi walikuwa wamependekeza kuwekewa mara moja mgonjwa alipohitaji zaidi ya lita 6 kwa dakika ya oksijeni kupitia kanula ya pua huku wengine wakipendekeza kitu cha juu zaidi. 

Nilielezea kuwa dalili kwa taasisi ya uingizaji hewa wa mitambo haipaswi kamwe kuzingatia kiwango cha oksijeni na badala yake lazima iwe karibu tu kulingana na tathmini ya "kazi ya kupumua" ya mgonjwa na uwezo wao wa kuendeleza kazi hiyo ya kupumua. Hapa ndipo inapokuwa ngumu zaidi kwani uwezo wa mgonjwa wa kudumisha kazi ya juu ya kupumua yenyewe inategemea mambo mengi kama vile udhaifu wao (au kinyume chake nguvu zao), hali yao ya kiakili, na sababu ya kushindwa kupumua (baadhi ya hali ni rahisi zaidi na kwa haraka kinyume kuliko wengine). Hapa kuna njama ambayo ningetumia kujaribu kufundisha wazo hili kwa wanafunzi wangu (iliyotengenezwa na mwenzangu wa zamani Nate Sandbo huko UW.)

Kwa hiyo unapomtazama mgonjwa ambaye anatatizika kupumua inabidi ujiulize, je anaweza kuendeleza juhudi hizo kwa muda gani, na ni sababu gani ya msingi na je, inaweza kurekebishwa haraka? Kuna hali fulani kama uvimbe mkali wa mapafu ambao wakati mwingine unaweza kubadilishwa haraka na dawa za diuretic na udhibiti wa shinikizo la damu na kitu kinachoitwa kipumuaji kisichovamizi (kinachoitwa BPAP au mashine za CPAP) hivi kwamba hata wakati wagonjwa wako katika dhiki kubwa, wakati mwingine unapata shida. muda wa kutosha wa "kuzigeuza" kabla ya "kuanguka." Hali nyingine ni kama nimonia inayozidi kuwa mbaya na sepsis; huko wagonjwa kwa ujumla wanahitaji kuingizwa mara moja dalili muhimu za shida ya kupumua zinaonekana kutokana na kwamba kwa wagonjwa kama hao "mabadiliko" si ya haraka sana na kuna vifo vingi vinavyohusishwa.

Kwa hivyo, wenzangu na wakufunzi walisikiliza kwa uangalifu na labda mara ya kwanza na ya mwisho kwenye janga hili, waliamini uamuzi wangu na ushauri bila "mabishano" mengi. Whew. Wazo la kuweka vikomo vya oksijeni kiholela kama kichochezi cha intubation lilitoweka. Ninajivunia sana hilo kwa sababu najua haikuwa hivyo kote nchini ikizingatiwa kuwa katika hospitali nyingi na vituo vya matibabu vya kitaaluma walikuwa wakitumia mipaka ya kiholela kuweka wagonjwa kwenye viingilizi, na ninaamini hii ilikuwa sababu moja muhimu ambayo ilisababisha hitaji lililoenea la vyumba vya ziada vya ICU pamoja na uhaba wa viingilizi.

Lazima niseme hata hivyo, kwamba siamini kwamba mazoezi haya ya "uingizaji hewa wa mapema" yalidumu kwa muda mrefu kwani madaktari walipata uzoefu zaidi katika kusimamia wagonjwa wa Covid. Walianza kutambua kuwa awamu ya mapafu ya Covid iliyowasilishwa kama aina ya kipekee ya kushindwa kupumua kwa kuwa wagonjwa wangekuja na viwango vya chini vya oksijeni ya damu lakini wangeonekana vizuri katika suala la kazi yao ya kupumua, hali ambayo madaktari walianza kupiga simu. "hypoxia ya furaha." 

Madaktari kisha wakazoea kutumia vifaa vyenye mtiririko wa juu wa oksijeni badala ya uingizaji hewa wa mitambo. Vifaa hivi, vinavyoitwa "heated high flow nasal cannulas" (HHFNC) ni teknolojia ya ajabu kwani unaweza kutoa mtiririko wa juu sana wa oksijeni (hadi lita 60 kwa dakika) kwenye pua zao ikizingatiwa kwamba oksijeni ina unyevu na joto kwa asilimia 100. Kwa cannulas za kawaida za mtiririko wa chini wa pua ambazo hazina unyevu kikamilifu au joto, ikiwa unajaribu kuongeza mtiririko wa lita 5 kwa dakika, wagonjwa hawawezi kuvumilia kutokana na usumbufu na ukame. HHFNC ikawa kazi kubwa ya Covid na ninaamini maisha mengi yaliokolewa na vifaa hivyo. Ukweli wa kufurahisha: vifaa hapo awali vilitengenezwa kwa matumizi ya farasi wa mbio (farasi tena?) na vimetumika tu kwa utunzaji wa wagonjwa mnamo 1999, na havikuanza kutumika hadi baada ya 2010.

Imechapishwa tena kutoka kwa mwandishi Kijani kidogo