SHIRIKI | CHAPISHA | EMAIL
kuanzishwa
Ndani ya uliopita makala, Niliwasilisha ukosoaji kumi wa vitendo na nyenzo wa Dawa inayotegemea Ushahidi (EBM). Lakini kuna matatizo makubwa zaidi ya kimetafizikia, ontological, na epistemological na EBM. Waandishi wengi wanadai kwamba EBM na safu za ushahidi zilileta mijadala muhimu katika falsafa ya dawa. Katika nakala hii nitapitia mijadala saba ya kifalsafa kuhusiana na EBM na viwango vya ushahidi ikijumuisha:
- Hierarchies sio jinsi causation katika sayansi kawaida hujengwa;
- Ushahidi na tafsiri ni vitu viwili tofauti;
- Pengo inferential linaweza kuwa lisilozibika;
- Takwimu za Bayesian kwa muda mrefu zimethibitishwa kuwa bora kuliko takwimu za mara kwa mara zinazotegemewa na RCTs;
- Sayansi kamwe haiwezi kuthibitisha dhana, tu kukanusha;
- Mazoezi halisi ya matibabu ni lazima yawe ya kisayansi na tofauti na malengo ya EBM; na
- Dawa ni mazoezi si sayansi per se.
Hierarchies Sio Jinsi Sababu katika Sayansi Inaundwa
Waandishi kadhaa wamebainisha kuwa EBM inaelekea kupuuza na kupuuza michango ya sayansi ya msingi (pia inaitwa "benchi" au sayansi ya "msingi" na nitatumia maneno haya matatu sawa katika sehemu hii). Utafiti wa benchi unafafanuliwa kama "utafiti wowote unaofanywa katika mpangilio wa maabara unaodhibitiwa kwa kutumia masomo yasiyo ya kibinadamu. Mtazamo ni kuelewa mifumo ya seli na molekuli ambayo msingi wa mchakato wa ugonjwa au ugonjwa" ("Utafiti wa benchi", nd). Kamusi ya Merriam Webster inafafanua sayansi ya msingi kama, "sayansi yoyote (kama vile anatomia, fiziolojia, bakteriolojia, patholojia, au biokemia) ya msingi katika utafiti wa dawa" ("sayansi ya msingi", nd).
Daraja la ushahidi wa CEBM huorodhesha sayansi ya msingi kama kiwango cha tano cha ushahidi, chini ya kizingiti kilichopendekezwa na Strauss et al. (2005) na wengine hata wanastahili kusoma. Ili kuwa wazi, CEBM na madaraja mengine ya ushahidi hayatenganishi sayansi ya benchi kabisa kutoka kwa utafiti wa dawa - wanakataza kuzingatia sayansi ya benchi na madaktari wanapofanya maamuzi ya kimatibabu (labda wengine, ambayo ni kampuni za dawa na watafiti wa kitaaluma watakuwa huru kuendelea na mbinu ya kina zaidi). Kuondoa sayansi ya kimsingi kwa njia hii ni chaguo isiyo ya kawaida kwa sababu sayansi ya kimsingi imekuwa sehemu muhimu ya kuanzisha sababu.
Bluhm (2005) anaandika,
[B]ench [maabara] utafiti na kliniki (epidemiological) utafiti unahusiana kwa karibu. Historia ya epidemiolojia inaonyesha kwamba maendeleo katika mojawapo ya vipengele hivi vya utafiti wa matibabu mara nyingi hutegemea maendeleo katika nyingine; jambo hili liko wazi hasa katika kesi ya magonjwa ya kuambukiza lakini ni muhimu vile vile kwa kuelewa ugonjwa sugu (uk. 538).
Bluhm (2005) anasema kuwa EBM inapaswa kuhama kutoka safu za ushahidi hadi "mitandao ya ushahidi" ambamo epidemiology na biokemia inayotegemea maabara hufanya kazi kwa mkono (uk. 535). Ni jambo zuri kadiri inavyoendelea, lakini inanishangaza kwamba mtu anaweza kusukuma wazo hili la mitandao ya ushahidi hata zaidi - kujumuisha hekima ya kibinafsi ya madaktari na wagonjwa pia. Nitafafanua jambo hili baadaye katika makala.
Rawlins (2008) anaandika:
Daraja hujaribu kuchukua nafasi ya uamuzi na tathmini ya kurahisisha kupita kiasi, ya uwongo ya ubora wa ushahidi unaopatikana…. Daraja za ushahidi zinapaswa kubadilishwa na kukubali - kwa kweli kukumbatia - anuwai ya mbinu (uk. 586).
Goldenberg (2009) anasema kuwa uharibifu wa pathofiziolojia katika viwango vya ushahidi hauhitajiki "kwani pathofiziolojia mara nyingi hutoa uelewa wa kimsingi zaidi wa sababu na sio duni kisayansi" (uk. 180).
La Caze (2011) sauti zinatisha kwamba safu za ushahidi hazizingatii mchango wa sayansi ya kimsingi. Kama ilivyoonyeshwa hapo juu, sayansi ya kimsingi kawaida hupewa viwango vya chini vya safu za ushahidi. Ingawa mgawo kwa viwango tofauti huratibiwa kulingana na kumbukumbu ya "ubora" kwa kweli, "watetezi wa EBM hutoa uhalali mdogo wa kuweka sayansi ya msingi chini sana katika uongozi wa EBM" (La Caze, 2011, uk. 96). "Watetezi wa EBM wanawahimiza matabibu kuzingatia matokeo ya tafiti kubwa za nasibu badala ya uelewa wa kiufundi wa pharmacology na physiolojia inayotolewa na sayansi ya msingi" (La Caze, 2011, p. 83).
Ingawa ni kweli kwamba viongozi wa vuguvugu la EBM kama vile Sackett et al. (1996) iliyotajwa kuunganisha jumla ya ushahidi katika taarifa za mapema juu ya EBM, katika mazoezi, safu za ushahidi zimekuwa utaratibu wa kuchagua ni masomo gani ya kusoma (RCTs) na ni ushahidi gani wa kupuuza (kila kitu kingine). Kinyume na mbinu za jumla za dawa zinazopendekeza kutathmini jumla ya ushahidi, katika EBM, "ushahidi kutoka kwa tafiti zisizo za kawaida huchukuliwa kwa ushahidi wa mbiu kutoka kwa uongozi wa chini, ikiwa ni pamoja na ushahidi kutoka kwa sayansi ya msingi ya matibabu" (La Caze, 2011, p. 84):
La Caze (2011), katika utetezi wake wa sayansi ya kimsingi, inaelekeza umakini kwenye suala ambalo litachunguzwa kwa kina zaidi hapa chini - shida ya uelekezaji kutoka kwa sampuli ya idadi ya watu kwenda kwa mgonjwa fulani (La Caze inarejelea hili kama shida ya "uhalali wa nje" na Upshur (2005) hapa chini inairejelea kama "pengo lisilo na maana").
Akaunti ya EBM ya ushahidi wa kimatibabu inashindwa kutambua jinsi mbinu za sayansi ya msingi na utafiti wa kimatibabu unaotumika zinavyohusiana. EBM ni makosa kutibu aina tofauti za ushahidi wa matibabu kama tofauti. Matatizo ya akaunti ya EBM ya ushahidi wa kimatibabu huwa wazi hasa wakati wa kutathmini umuhimu wa masomo ya kimatibabu kwa wagonjwa binafsi. Hili ndilo tatizo la 'uhalali wa nje.' Uhalali wa nje ni kiwango ambacho matokeo ya utafiti yanaweza kujumuishwa kwa jumla kwa wagonjwa nje ya utafiti, inalinganishwa kwa manufaa na uhalali wa ndani. Licha ya kutambuliwa vyema, kuna thamani ndogo katika fasihi ya EBM kuhusu jinsi tatizo la uhalali wa nje linaweza kushinda. Hii ni kwa sababu jibu lolote kwa tatizo la uhalali wa nje hutegemea kutafsiri utafiti wa kimatibabu kwa kuzingatia sayansi ya kimsingi. EBM imeachwa fupi kwa sababu haina akaunti ya uhusiano kati ya sayansi ya kimsingi na utafiti wa kliniki (La Caze, 2011, p. 89).
Matawi anuwai ya sayansi na dawa kawaida hufanya kazi pamoja kama mfumo uliounganishwa kwa hivyo ni ajabu kwa EBM kupendelea safu moja ya mfumo juu ya zingine zote.
Nadharia, majaribio na data zote zimeunganishwa; sayansi ya kimsingi ambayo ilibainisha, na kusaidia kutathmini, mifano ya majaribio ni sehemu ya matokeo ya utafiti wa kimatibabu uliotumika (La Caze, 2011, uk. 94)….Utafiti wa kimatibabu unaweza kukanusha sayansi ya kimsingi, lakini mara nyingi zaidi husafisha na kuboresha uelewa wa jinsi mbinu zilizoelezewa katika sayansi ya kimsingi zinavyotekelezwa katika utunzaji wa kimatibabu. Kama vile sayansi ya msingi pekee inavyoshindwa kutabiri matokeo ya mgonjwa, matokeo ya takwimu ya utafiti wa kimatibabu pekee hayawezi kutoa mwelekeo wa jinsi matokeo yanaweza kutumika ipasavyo. Badala ya kutazama sayansi ya kimsingi na matokeo ya takwimu ya utafiti wa kimatibabu uliotumika kando kando, maendeleo zaidi yanaweza kufanywa kwa kutambua uhusiano kati ya vyanzo hivi vya ushahidi (uk. 96).
Udhalilishaji wa sayansi ya benchi bado ni mfano mwingine wa jinsi EBM inavyopuuza mifumo huku ikibahatisha sehemu fulani na watendaji fulani.
Ushahidi na Tafsiri Ni Vitu Viwili Tofauti
Upshur na Tracy (2004) onyesha kwamba ushahidi wenyewe hauonyeshi nini kifanyike; ya tafsiri ushahidi ni muhimu. Lakini EBM inaleta tofauti hii kati ya ushahidi na tafsiri na inaashiria kwamba ushahidi sahihi (kwa maoni yao, RCTs) ni wa kukataa. Katika mchakato huo, wanaingiza, bila mjadala, falsafa ya uamuzi, ambayo inapingana na mazoezi halisi ya matibabu. Upshur na Tracy (2004) kuchukua uchungu ili kusahihisha mtazamo wa uamuzi wa ushahidi ambao umeibuka kupitia EBM:
Ushahidi una sifa tofauti ambazo ni muhimu kuzingatia. Ushahidi unaotokana na tafiti za kimatibabu ni wa muda, unaowezekana, unaojitokeza, haujakamilika, unaobanwa (na nguvu za kimaadili, kiuchumi, na hesabu), asili ya pamoja, iliyosambazwa kwa ulinganifu katika taaluma zote za usaidizi, zilizopunguzwa kihistoria, na kusukumwa na masoko (Upshur, 2000) (Upshur na Tracy, 2004, p. 201).
Lakini kwa kweli kutumia ushahidi kunahitaji seti tofauti ya ujuzi:
Sanaa ya mazoezi ya dawa inapaswa kujifunza tu kwa uzoefu. Sio urithi. Haiwezi kufichuliwa. Jifunze kuona, jifunze kusikia, jifunze kuhisi, jifunze kunusa, na ujue kuwa kwa mazoezi pekee unaweza kuwa mtaalam (Osler, 1968, alinukuliwa katika Upshur na Tracy, 2004, p. 202).
Maoni ya Upshur juu ya ushahidi pia yanaonekana katika mawasiliano haya na Gupta (2003):
…Upshur (mawasiliano ya kibinafsi) inasema kwamba ushahidi wenyewe haujumuishi ukweli; badala yake, uthibitisho una jukumu katika kuamua kile kinachoaminika kuwa kweli. Anaonyesha dhana ya kisheria ya ushahidi kama kulinganisha. Katika kesi mahakamani, 'ushahidi' hutumiwa kuunga mkono nadharia mbalimbali za kile hasa kilichotokea wakati wa uhalifu. Moja ya nadharia hizi 'imegunduliwa,' kwa msingi wa ushahidi unaopatikana, kuwa na uwezekano mkubwa kuwa wa kweli. Uteuzi wa ushahidi wa kuunga mkono mahitimisho hujadiliwa na kujadiliwa na huathiriwa na nguvu za kijamii na nyinginezo kama vile nguvu, shuruti, na maslahi binafsi ya mpatanishi mmoja, au kikundi cha wahawilishi, dhidi ya mwingine. Nguvu hizi zinaweza kuwa na athari ambayo mahitimisho au nadharia hatimaye huchaguliwa kama uwezekano mkubwa kuwa wa kweli (Gupta, 2003, p. 116).
Gupta (2003) inaendelea:
[E]ushahidi ni hali inayotolewa juu ya ukweli, unaoakisi, angalau kwa sehemu, uamuzi wa kidhamira na kijamii kwamba ukweli huongeza uwezekano wa hitimisho fulani kuwa kweli. Kwa seti yoyote ya matukio, kunaweza kuwa na ukweli mwingi unaopatikana ambao unaweza kuhesabiwa kama ushahidi wa hitimisho au nadharia zaidi ya moja. Walakini, ukweli fulani tu ndio utachukuliwa kuwa ushahidi wa hitimisho au nadharia moja iliyofanikiwa, ambayo yenyewe huchaguliwa kutoka kwa chaguzi kadhaa. Kwa hivyo, ushahidi sio, kama EBM inavyodokeza, data ya utafiti au ukweli tu bali ni mfululizo wa tafsiri zinazotumikia ajenda mbalimbali za kijamii na kifalsafa (uk. 116).
Ikiwa mtu anatafuta kutatua matatizo magumu katika dawa, uhusiano kati ya ushahidi na tafsiri ni muhimu sana. Ikiwa mtu anatafuta tu kuuza madawa ya kulevya yenye faida, uhusiano huo sio muhimu sana. Ukweli kwamba EBM haijashughulikia vya kutosha tofauti ya kimsingi kati ya ushahidi na tafsiri inasumbua kweli.
Pengo Inferential Huenda Lisizibiwe
Upshur (2005) inabainisha kuwa sampuli ya idadi ya watu inayotumiwa katika majaribio mara nyingi ni tofauti kabisa na idadi halisi ya watu wanaotumia matibabu fulani. Madaktari wanatarajiwa kutoa sampuli kutoka kwa idadi ya watu kwenda kwa mgonjwa wao - lakini Upshur (2005) anasema kuwa makato kama hayo (wakati mwingine pia hurejelewa kama nyongeza au makisio) ni shida zaidi kuliko inavyoonekana. Anaandika:
Ushahidi wa utafiti wa kimatibabu katika mfumo wa RCTs na uchanganuzi wa meta hutoa kibali cha muda - yaani, dawa X inaweza kufanya kazi, sio dawa X itafanya kazi. Uwezekano wa matibabu ya mafanikio na urval wa mawakala unaopatikana unatofautiana sana; kuna anuwai ya njia za kutunga faida hizi, lakini hakuna kitu kama matibabu ambayo hufanya kazi kila wakati. Kwa hivyo, hakuna chochote kwa njia yoyote maagizo kuhusu ushahidi kama huo na hakuna kitu kinachoweza kuepukika kuhusu thamani ya ap au muda wa kujiamini: ushahidi hauambii daktari au mgonjwa nini cha kufanya na hana epistemic ya kulazimisha au nguvu ya maadili (uk. 483).
Upshur (2005) inaonyesha kwamba dawa inakabiliwa na tatizo lisiloweza kupunguzwa kwa kuwa matokeo ya wastani katika RCTs hayaonyeshi matibabu gani yanafaa kwa mgonjwa binafsi. Lakini EBM kama ilivyoundwa kwa sasa inapuuza "pengo hili lisilo na maana." Anaandika:
[M]uchambuzi wa eta na RCTs hutumia mbinu za takwimu kukokotoa hatua za matokeo ambazo ni wastani wa thamani zinazosambazwa katika makundi yote. Inaonekana kuna tatizo lisiloweza kurekebishwa karibu na utofauti wa athari za matibabu (Kravitz, Duan, na Braslow 2004)…. [H] kuwa na matokeo ya thamani ya wastani kwa vyovyote vile hakuelekezi kile ambacho mtu anafaa kumfanyia mgonjwa yeyote. Kujua kwamba, kwa wastani, dawa X ni bora kuliko placebo kwa hali ya Y, haikuambii kuwa dawa X itafanya kazi kwa mgonjwa fulani aliye na hali Y. Hii bado inaacha uwezekano wa kutumiwa vibaya. Mtu anaweza kuamini kuwa dawa X ndiyo njia inayofaa kwa mgonjwa Z kwa hali ya Y, na kugundua kwamba, kwa kweli, haina athari, au hata athari mbaya (uk. 488).
Pengo hili lisilowezekana kamwe haliwezi kuzibwa kwa sababu kuna aina nyingi zisizo na kikomo katika idadi ya watu, kwa hivyo majibu ya afua za matibabu yatatofautiana kila wakati. Takwimu za Bayesian zinaweza kusaidia kupunguza pengo kidogo (tazama sehemu inayofuata), kwani inaruhusu mtu kuendelea kuboresha makadirio kadiri ushahidi mpya unavyopatikana (uwezekano wa masharti ambao unaathiri uwezekano wa hapo awali wa nadharia). Lakini hata na takwimu za Bayesian, bora zaidi inaweza kuja na uwezekano, sio mawazo ya kuamua ya EBM. Hii ni mijadala isiyo ya kawaida katika msingi wa falsafa ya dawa - na ni aina hizi za mijadala ambazo wafuasi wa EBM hukwepa katika kufanya RCTs kuwa zana pekee ya maamuzi ya kimatibabu.
Takwimu za Bayesian zimethibitishwa kwa muda mrefu kuwa bora kwa njia ya mara kwa mara inayotegemewa na RCTs.
Worral (2002) inafifia katika ukosoaji wake wa kuegemea kupita kiasi kwa RCTs ndani ya dawa inayotokana na ushahidi. Picha anayochora ni vita kati ya wanatakwimu wa mara kwa mara na wanatakwimu wa Bayesian (na wanafalsafa) juu ya msingi wa epistemolojia wa EBM. Anabainisha kuwa wanatakwimu wa mara kwa mara wamepandisha RCTs juu ya uongozi wa ushahidi kama aina ya tiba ya kushinda upendeleo wa utafiti lakini kwamba cheo kama hicho hakijathibitishwa na ushahidi.
Worrall (2002) anaandika kwamba hoja tatu zimetumika jadi kupendelea ubahatishaji:
- "Hoja ya Fisherian kutoka kwa Upimaji wa Mantiki ya Umuhimu" - yaani kwamba majaribio ya mara kwa mara ya umuhimu, kwa ufafanuzi, yanahitaji randomization ili kuwa halali, "ili mtu yeyote katika jaribio alikuwa na uwezekano sawa wa kutua katika kundi lolote" (p. 321);
- Imani ya kwamba "ubahatishaji unadhibiti kwa vigeu vyote vinavyojulikana na visivyojulikana" (uk. 321); na
- Vidhibiti vya kubahatisha kwa upendeleo wa uteuzi (uk. 324).
Worrall (2002) hufanya kesi kuwa hakuna hoja yoyote kati ya hizi inayohimili uchunguzi wa karibu.
Ronald Fisher alikuwa mwanatakwimu wa Kiingereza ambaye maarifa yake yalisaidia kuunda sayansi ya kisasa ya takwimu (Hald, 1998). Fisher alisema kuwa kubahatisha ndio njia pekee ambayo "uhalali wa jaribio la umuhimu unaweza kuhakikishwa" (1947, huko Worrall, 2002, p. 321).
Worrall (2002) anajibu hoja hii kwa kuandika,
- "[F]kwanza... kwa kweli haiko wazi kwamba hoja hiyo inasadikisha hata kwa masharti yake [akimtaja Lindley, 1982, na Howson na Urbach, 1993];"
- "pili ... kuna, bila shaka, wengi - sio wote waliosadikishwa na Wabayesia - ambao wanachukulia upimaji wa umuhimu wa kitamaduni kuwa hauna uhalali wa kiakili, na kwa hivyo ambao hawataweza kushawishika juu ya hitaji la ujanibishaji hata kama ingeonyeshwa kwa uthabiti kwamba uhalalishaji wa jaribio la umuhimu unaonyesha 321).
- Anaendelea (akimnukuu Dennis Lindley, 1982) kwamba "kuna sababu nyingi zinazoweza kutatanisha kwa muda usiojulikana" hivyo kwa kweli, haiwezekani kudhibiti vigeuzo vyote vinavyojulikana na visivyojulikana kama wanaodai mara kwa mara (uk. 324).
- Zaidi ya hayo, ingawa kupofusha daktari kupitia kubahatisha husaidia kudhibiti upendeleo wa uteuzi, ni mojawapo ya njia nyingi za kufikia lengo hili la kimbinu (uk. 325).
Mnamo 2008, Michael Rawlins alitoa Hotuba ya kila mwaka ya Harveian katika Chuo cha Royal cha Madaktari cha London ambapo alipinga mafundisho mengi ya EBM. Alisema maoni yake kwamba, "Maamuzi kuhusu utumiaji wa afua za matibabu, iwe kwa watu binafsi au mifumo yote ya afya, inapaswa kutegemea jumla ya ushahidi uliopo. Dhana ya kwamba ushahidi unaweza kuwekwa kwa uhakika au kwa manufaa katika 'daraja' ni uwongo" (Rawlins, 2008, uk. 579). Ilikuwa changamoto ya moja kwa moja kwa mfumo wa huduma ya afya unaozidi kuundwa karibu na matumizi ya EBM na viwango vya ushahidi. Kama sehemu ya hotuba yake, pia aliunga mkono kwa upole na Wabayesia juu ya watu wanaofanya mara kwa mara:
Idadi inayoongezeka ya wanatakwimu (Ashby, 2006) wanaamini kwamba suluhu la matatizo mengi yaliyomo katika mbinu ya mara kwa mara ya kubuni, uchanganuzi na tafsiri ya RCTs ni matumizi makubwa zaidi ya takwimu za Bayesian. Wazo hili la uwezekano - uwezekano wa kibinafsi au kinyume - ni uwezekano wa nadharia inayopewa baadhi ya data. Kwa hivyo, wakati mbinu ya mara kwa mara ni juu ya uwezekano wa baadhi ya data kwa masharti juu ya hypothesis maalum (kwa kawaida hypothesis batili), mbinu ya Bayesian ni kinyume (yaani uwezekano wa dhana ya masharti ya data) (uk. 581).
Lakini anabainisha kwamba "mamlaka za udhibiti wakati mwingine zimekuwa zikisitasita kukiri kwamba mbinu za Bayesian zinaweza kuwa na faida" (Berry et al. 2005, katika Rawlins, 2008, p. 582).
"Sayansi Haiwezi Kamwe Kuthibitisha Dhana, Ikanushe tu..." (The Popperians dhidi ya EBM)
Eyal Shahar (1997) vile vile hupinga msingi wa kiakili wa EBM - lakini kutoka kwa mtazamo wa Popperian. Shahar, daktari na mtaalam wa magonjwa, anaona EBM kama mwisho unaozunguka maswala magumu ya kielimu ambayo wanasayansi wengine hawangejadili. Anaandika: "'dawa inayotegemea ushahidi' ni kibadala kisicho na maana cha 'dawa' na, mbaya zaidi, ni kujificha kwa toleo jipya la ubabe katika mazoezi ya matibabu" (Shahar, 1997, p. 110).
Anaendelea:
[I] ni rahisi sana kubishana kimantiki dhidi ya matumizi ya neno 'dawa inayotegemea ushahidi,' ikiwa ushahidi unamaanisha sayansi ya matibabu. Angalau shule moja ya mawazo ya kimantiki inakubali kwamba kazi ya kisayansi haiwezi kamwe kuthibitisha au hata 'kukaribia kuthibitisha' nadharia za kisayansi lakini inaweza tu, kimsingi, kuzipotosha (Popper 1968; Agassi 1975; Miller 1982). Dhana za kisayansi - na dhahania za matibabu sio ubaguzi - ni dhana za ukweli milele. Huenda zikawa ni dhana ambazo zimeokoka mitihani mingi na zimevutia umati mkubwa wa waumini, lakini hiyo haibadilishi hali yao ya kudumu ya dhana (Shahar, 1997, p. 110).
Kwa Popperians, tatizo la EBM huenda zaidi ya matatizo ya jumla na ya kiufundi yaliyotajwa na wengine. Badala yake, tatizo ni kwamba mbinu ya kufata neno inayotegemewa na EBM (kutoka kwa jaribio la kimatibabu hadi kwa mgonjwa fulani) si mbinu sahihi. Shahar (1997) anaandika,
Taratibu za kufata neno - yaani, kuashiria kutoka kwa zinazozingatiwa hadi zisizozingatiwa - daima hazina mantiki (Popper 1968; Popper na Miller 1987) na hazina mantiki sawa katika kesi ya majaribio ya kimatibabu…. (1) hakuna idadi ya majaribio yenye ufanisi inayotoa uungaji mkono wa kimantiki kwa nadharia kwamba matibabu A daima ni bora kuliko placebo na (2) hakuna idadi ya majaribio 'hasi' ambayo hutoa msaada wa kimantiki kwa nadharia kwamba matibabu A sio bora kuliko placebo. Kama vile Popper na wengine walivyobishana bila kuchoka: mantiki ya kufata neno haipo. Haiwezekani kujenga mfumo wa mantiki ya kufata neno (Miller 1982) (uk. 111).
Wakati Upshur (2005) alifadhaishwa na kurukaruka kwa EBM kwenye pengo lisilo wazi, Shahar (1997) huenda mbali zaidi kwa kubishana kuwa pengo hili haliwezi kuzibika kabisa. Waimbaji vivyo hivyo wanakataa mawazo ya mara kwa mara ambayo yana msingi wa RCTs:
Majaribio ya nadharia ya takwimu, na hasa dhana ya 'umuhimu wa kitakwimu,' yamekuwa chini ya ukosoaji mkubwa bila kukanusha (Rothman 1986a; Gardner na Altman 1986; Poole 1987; Goodman na Royall 1988; Oakes 1990; 1996 Schervish). Ikiwa mtu yeyote anasisitiza juu ya sheria za ufafanuzi wa takwimu za matokeo ya mtihani (kwa mfano P <0.05), [sic] anapaswa kukumbushwa kwamba hakuna sheria kama hizo za kimantiki - sio katika fizikia au katika utafiti wa kimatibabu (Shahar, 1997, uk. 111-112).
Shahar (1997) anasema kuwa kwa kuzingatia idadi kubwa ya watu, dawa ya kibinafsi ndiyo njia pekee iliyothibitishwa kimantiki ya ushahidi:
Uzoefu bora zaidi wa kimatibabu, angalau katika hali ya hali ya kimatibabu ya kudumu, unapaswa kutolewa na jaribio lisilo na mpangilio, lisilo na upofu, linalojumuisha mgonjwa mmoja tu: mgonjwa anayehusika (Guyatt et al. 1986). Hakuna utafutaji wa fasihi wa ushahidi ulio bora kuliko jaribio la 'n-of-1' wakati wowote inapowezekana. Inafurahisha, dawa inayotegemea ushahidi ni bidhaa duni ya wanasayansi kadhaa ambayo inapaswa kusifiwa kwa kuanzisha mbinu ya majaribio ya n-of-1 katika mazoezi ya kimatibabu katika miaka ya 1980 [hasa Guyatt]. Kwa nini wachangiaji wa mada zote mbili walishindwa kutambua kwamba ushahidi wa fasihi na mbinu ya majaribio ya n-of-1 haistawi pamoja ni fumbo kwangu (uk. 114).
Kwa Shahar (1997) EBM ni jaribio lisilo halali la kuleta hali halisi zisizostarehe za kutokuwa na uhakika unaokuja na mazoezi ya matibabu:
Mtu anaweza kuuliza jinsi madaktari wanapaswa kufanya maamuzi ya matibabu mbele ya kutokuwa na uhakika wa kudumu. Jibu ni rahisi sana: kwa msingi wa tafsiri fulani ya uzoefu wa kimajaribio - zoezi la kibinafsi lisilo na kanuni za kimantiki zinazokubalika kwa wote (uk. 115).
Shahar (1997) anahitimisha kwa kuandika:
Kila mtu anapopeperusha bendera ya dawa ya ushahidi katika uso wako, dai jibu la moja kwa moja kwa swali lifuatalo: ni ushahidi wa nani katika dawa inayotegemea ushahidi? (uk. 116)
Kulingana na ushahidi uliotolewa katika Sura ya 5 ya udaktari wangu Thesis tayari tuna jibu la swali la Shahar. Kwa kweli, ushahidi unaotolewa na makampuni ya dawa kupitia kandarasi zao na CRO za ng'ambo (kawaida za Kichina), zilizoandikwa na waandishi hewa walioajiriwa na makampuni ya dawa, na kuchapishwa katika majarida ya kisayansi ambayo mara nyingi yana migogoro yao ya kimaslahi ya kifedha, ni ushahidi ambao EBM inawaambia madaktari wategemee. EBM ni unyakuzi wa kampuni wa dawa kwa siri huku wakosoaji wachache tu wakiibua maswali kuhusu muktadha wake wa kutatanisha na athari zake.
Pragmatists dhidi ya EBM
Shule ya pragmatiki katika falsafa ya dawa pia inachukua ubaguzi kwa kile wanachokiita ontolojia ya malengo ya EBM. Pragmatism inafafanuliwa kama "falsafa inayosisitiza matumizi ya vitendo na matokeo ya imani na nadharia, kwamba maana ya mawazo au mambo huamuliwa na uthibitisho wa wazo katika maisha halisi" (pragmatism, nd) Lengo linafafanuliwa kama "moja ya mafundisho kadhaa yanayoshikilia kwamba ukweli wote ni lengo na nje ya akili na kwamba ujuzi ni msingi wa kuaminika juu ya vitu na matukio" (objectivism, nd).
Ajabu ni kwamba EBM inajiona kama harakati ya kisayansi. Lakini Goldenberg (2009) anasema kuwa EBM kwa kweli ni falsafa ya wanaharakati.
Kama DeVries na Lemmens (2006) wanavyosema, "ushahidi" ni bidhaa ya kijamii, inayoathiriwa na nguvu na mamlaka tofauti iliyo na washikadau tofauti (wagonjwa, watafiti wa matibabu, wasimamizi wa hospitali, matabibu, watunga sera, n.k.) katika kutoa na kubainisha vigezo vya kile kinachozingatiwa kama ushahidi. Kuhamishwa kwa mazingatio haya ya kikanuni kwa kupendelea mazingatio ya kiufundi na kimbinu kama kigezo cha ushahidi bora au ukali wa kisayansi inachukuliwa kuwa ya kutiliwa shaka kimaadili (Goldenberg 2005). Ingawa mbinu za msingi wa ushahidi zinahusika na kupata ushahidi bora (kulingana na viwango vyao vilivyoainishwa) ili kujibu maswali ya utafiti na matibabu, wakosoaji huuliza swali gumu: ambao ushahidi wake unaweka kiwango cha utendaji bora (Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin na Harrison) 2001? (Goldenberg, 2009, p. 170).
Goldenberg (2009) anasema kuwa mielekeo ya malengo ya EBM inaifanya isifae mahitaji ya dawa ya kila siku.
[T] istilahi ya usawazishaji hubeba uzito mkubwa katika sayansi na shughuli nyingine za kutafuta maarifa. Imefafanuliwa kwa fumbo kama "takwimu iliyotupwa kwenye jiwe, iliyosimama katika jamii yetu ya kitamaduni kati ya alama za maarifa ya kiungu" (Burnett 2008). Uhusiano wa kawaida wa Objectivity na dhana zenye nguvu sawa kama ukweli, ukweli, na kutegemewa husisitiza zaidi uwezo wake wa utambuzi. Bado ontolojia hii ya malengo, ambapo ushahidi "huzungumza" na maarifa ya kuaminika hufuata, inatoa hatari ya kazi kwa mazoezi (halisi) ya matibabu. Maudhui ya mada huchafua hata mazoezi makali zaidi yanayotegemea ushahidi kwa tabaka zisizoepukika za tafsiri na ushawishi wa kitamaduni unaoingia katika mpangilio wa ajenda za utafiti (pamoja na miradi gani inafadhiliwa na kwa nini), utengenezaji wa ushahidi katika utafiti wa msingi, na uteuzi ambao ushahidi umechaguliwa kufahamisha sera na mazoezi (Goldenberg, 2009, p. 170).
Goldenberg anaelezea kitendawili fulani kwa EBM - kwa upande mmoja watetezi wake wanakata rufaa kwa kiwango fulani safi cha usawa (kupitia RCTs) huku kwa upande mwingine wakipuuza ushahidi kwamba RCTs sio lengo kama inavyoonekana.
Uthibitisho wa EBM ulio thabiti na unaotegemea kanuni unasimama tofauti na mtindo usio na kikomo na wa dharula wa uchunguzi wa kisayansi wa kisayansi. Nafasi ya uongozi imefafanuliwa na waanzilishi wa EBM kama msingi wa viwango vya uhakika (Sackett et al. 1991). Inasimama kama hatua ya EBM ya kuondoka kutoka kwa sayansi ya pragmatiki hadi epistemolojia ya malengo zaidi, kwani hali ya kiwango cha dhahabu ya RCT itaonyeshwa kuthibitishwa kwa shida na ahadi mbalimbali za kidhahania kwa ukali wa ulimwengu wote na utumiaji wa mbinu za majaribio za nasibu ambazo hazijathibitishwa katika mazoea halisi ya utafiti wa afya. Badala yake, tafiti tofauti za utafiti wa afya zinahitaji miundo tofauti na kwa hivyo hakuna mbinu ya kiwango cha dhahabu (Goldenberg, 2009, p. 174).
Mojawapo ya mambo ambayo ninaona kuwa ya kutatanisha kuhusu EBM sio chanya au dhamira yake kwa kila mtu, bali ni kwamba inaonyesha chanya fulani ya ushirika na mtazamo wa ushirika. Ninachomaanisha ni kwamba katika EBM, (zaidi) data inayotokana na shirika inapewa mapendeleo ya kipekee ya kufanya maamuzi licha ya ushahidi unaopendekeza kuwa ni ya ubora wa chini, ilhali mbinu zingine halali lakini mara nyingi zisizo za shirika, kama vile masomo ya uchunguzi au sajili, zimeondolewa moja kwa moja.
Goldenberg anasema kuwa "utafutaji kamili wa uhakika unaweza kuelezea rufaa na uchukuaji wa haraka wa EBM" (uk. 181).
Paul Feyerabend (1978) ameeleza sayansi kuwa inatawaliwa na ngano zake zenyewe za usawa na ulimwengu wote, wakati katika dawa, Katherine Montgomery (2006) imesema kuwa dawa inajieleza kimakosa kama sayansi, yenye taswira ya sayansi ambayo ni ya kizamani na ambayo haitendei haki dawa wala sayansi. Sayansi pia imeelezewa, tena na Feyerabend miongoni mwa wengine, kama itikadi ya kukandamiza ambayo ilianza kama harakati ya ukombozi. EBM inaimarisha picha hizi, kwa kiasi fulani, na akaunti yake ya malengo ya dawa za kisayansi na uongozi thabiti wa ushahidi. Ikiwa safu ya ushahidi iliwekwa ili kukanusha mashaka na kuhakikisha uhakika, inasimama kama mfano wa kile Feyerabend alichukia: madai ya sayansi ya ukweli zaidi ya uwezo wake halisi. Sayansi, wakosoaji wanasisitiza, haiwezi kutimiza azma hii ya uhakika ya uhakika. Sayansi ni bora zaidi - na iko katika ubora wake - inapotambuliwa kuwa ya kidemokrasia, ya dharula, na yenye makosa (Goldenberg, 2009, p. 182).
Sio kwamba sayansi na dawa haziwezi kuwa zana za ukombozi. Ni kwamba kweli sayansi na dawa zilizopo nchini Marekani, kwa sehemu kubwa, ni sayansi na dawa za kibepari za ukiritimba ambazo huinua faida juu ya ustawi wa watu, ambayo inawaweka katika mgongano na mbinu na kanuni zao zilizotajwa.
Dawa kama Sayansi dhidi ya Dawa kama Mazoezi
In Jinsi Madaktari Wanavyofikiri, Kathryn Montgomery (2006) anasema kuwa dawa si sayansi wala sanaa bali ni sayansi ya jamii—hasa ukuzaji wa mawazo ya vitendo ambayo Aristotle aliyaita. phronesis. Anaandika,
Dhana ya kuwa dawa ni sayansi - mtangazaji chanya kile-unachoona-ni-nini-kuna uwakilishi wa ulimwengu wa mwili - hupita karibu bila kuchunguzwa na madaktari, wagonjwa, na jamii kwa ujumla. Gharama ni kubwa. Imesababisha elimu kali, mara nyingi ya kikatili, mazoezi ya kimatibabu yasiyo ya lazima, wagonjwa wasioridhika, na madaktari waliokatishwa tamaa (akimtaja Engel 1977, huko Montgomery, 2006, p. 6).
Lakini dawa kama sayansi hailingani na ushahidi wa jinsi madaktari hufanya kazi yao kulingana na Montgomery (2006).
Haijalishi jinsi sayansi ilivyo thabiti au jinsi teknolojia sahihi ambayo madaktari hutumia, dawa ya kimatibabu inabaki kuwa mazoezi ya kufasiri. Mafanikio ya dawa hutegemea uwezo wa madaktari kwa uamuzi wa kimatibabu. Si sayansi wala ujuzi wa kiufundi (ingawa inazitumia zote mbili) bali ni uwezo wa kubaini jinsi sheria za jumla - kanuni za kisayansi, miongozo ya kimatibabu - hutumika kwa mgonjwa fulani. Hii ni - kutumia neno la Aristotle - phronesis, au hoja za vitendo (Montgomery, 2006, p. 5).
Montgomery (2006) huita dawa kuwa "mazoezi" na kuendelea kurejesha hekima ya kale katika mazungumzo. Anaandika,
Kinachopuuzwa na uwili wa sanaa ya sayansi ni tabia ya dawa kama mazoezi….Aristotle anaeleza phronesis katika Maadili ya Nicomachean kama uwezo wa kiakili au wema ambao ni wa juhudi za vitendo badala ya sayansi. Ingawa walengwa wa sayansi wa karne ya ishirini na moja hawajazoea sana kufikiria aina tofauti za busara, phronesis au kusababu kwa vitendo hata hivyo ni jambo la thamani, hata dhana inayofahamika. Kama njia ya kufasiri, ya kujua mambo, usawaziko wa vitendo huzingatia muktadha, vigeugeu visivyotabirika lakini vinavyoweza kuwa muhimu, na, haswa, mchakato wa mabadiliko kwa wakati (uk. 33).
Ikiwa dawa kwa ubora wake inafikiriwa ipasavyo kama mazoezi ya kijamii na kifalsafa, EBM kama inavyofundishwa sasa hukatiza mazoezi hayo. EBM hurekebisha mazoezi ya matibabu kwa ontolojia ya mara kwa mara, ya shirika. Kwa muundo, EBM huzima kwa uwazi njia nyingi, zinazokinzana, na zinazobadilika kila wakati za kujua na kuzibadilisha na kituo kimoja cha shirika, RCTs.
Hitimisho
Kama ilivyo kwa mpango wowote wa uuzaji uliofanikiwa, maneno yenyewe hayawezi kupingwa na yanapendeza: dawa inayotegemea ushahidi. Lakini mpango halisi wa Tiba inayotokana na Ushahidi™ kama ulivyotekelezwa katika ulimwengu mzima ulioendelea katika kipindi cha miaka thelathini iliyopita ni ya ushirika, imenaswa, inaendeshwa na mijadala muhimu katika falsafa ya dawa, na inakuza sayansi mbaya kama kiwango cha dhahabu. Fikiria juu ya hili: katika miongo mitatu iliyopita, dawa kubwa zaidi za kuzuia dawa ni pamoja na chanjo, SSRIs na dawa zingine za kisaikolojia, na statins. Zote zilipewa leseni kwa kutumia rubriki za EBM. Na bado hakuna hata mmoja wao ambaye ameonyeshwa kuwa na faida zaidi kuliko madhara katika ulimwengu wa kweli. EBM imegeuza dawa ya alopathiki kuwa Kijiji cha Potemkin - façade nzuri isiyo na kitu chochote nyuma yake.
Historia ya EBM inasomeka kama janga la Ugiriki. Kundi la watu werevu, walioonekana kuwa na nia njema walijipanga kuchukua taaluma ya utabibu. Walitaka kuifanya iwe bora zaidi. Iliendelea vizuri kwa muda, lakini uchoyo, ulafi, mamlaka na ufisadi vilitawala. Wataalamu wa magonjwa ya mlipuko wakawa darasa jipya la makuhani na kuchukua nafasi ya sayansi na imani ya kweli. Mara tu ilipotolewa, EBM ikawa treni ya mizigo iliyokimbia. Sasa inawadhuru wagonjwa kikamilifu na kuharibu dawa ya allopathic kwa jina la kuiokoa.
Hatuhitaji kudhabihu utu wetu, akili ya kawaida, na uwezo wetu wa kimantiki kwenye madhabahu ya EBM kama Guyatt na wengine wamefanya. RCT zilizoibiwa sio ushahidi. Sayansi ya ushirika sio sayansi. Tunahitaji kurudi kwenye njia za zamani. Ni lazima tuwaache madaktari wawe madaktari tena, kwa kutegemea ushahidi, uzoefu, na uvumbuzi - phronesis kama Aristotle alivyotufundisha (na Kathryn Montgomery anatukumbusha).
Na lazima tuwaache wazazi wawe wazazi tena. Ukuu wa kibinafsi na uwajibikaji ndio msingi wa dawa na jamii. Hakuna mtaalamu wa magonjwa ya mgongano wa kifedha katika mnara wa pembe za ndovu ulio umbali wa maelfu ya maili (au mbingu itusaidie, Washington, DC) anayejua kinachomfaa mtu. Enzi ya EBM ya ushirika imekwisha, na mustakabali wa dawa umegawanywa, N-ya-1, mashirika yasiyo ya ushirika, yasiyo ya serikali, mtu-kwa-mtu, huduma ya msingi ya moja kwa moja, kulingana na jumla ya ushahidi, adabu, uzoefu wa maisha, mazungumzo, na maadili ya kibinafsi.
Marejeo
sayansi ya msingi. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science
utafiti wa benchi. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
Bluhm, R. (2005). Kutoka kwa Hierarkia hadi Mtandao: mtazamo bora wa ushahidi wa dawa inayotegemea ushahidi. Mtazamo katika Biolojia na Madawa, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
malengo. (nd) Farlex Partner Medical Dictionary. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism
Goldenberg, MJ (2009, Spring). Iconoclast au Imani?: Objectivism, Pragmatism, na Hierarkia ya Ushahidi. Mtazamo katika Biolojia na Madawa, 52(2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
Gupta, M. (2003). Tathmini muhimu ya dawa inayotegemea ushahidi: mazingatio kadhaa ya maadili. Jarida la Tathmini katika Mazoezi ya Kliniki, 9 (2), 111-121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
La Caze, A. (2011). Jukumu la sayansi ya kimsingi katika dawa inayotegemea ushahidi. Biolojia na Falsafa, 26 (1), 81-98.
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
Montgomery, K. (2006). Jinsi madaktari wanavyofikiria: Hukumu ya kliniki na mazoezi ya dawa. Chuo Kikuu cha Oxford Press. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
pragmatism. (nd) Farlex Partner Medical Dictionary. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
Rawlins, M. (2008, Desemba). De Testimonio: juu ya ushahidi wa maamuzi juu ya matumizi ya hatua za matibabu. Dawa ya Kliniki, 8(6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B., na Richardson, W. S. (1996, Januari 13). Dawa ya msingi ya ushahidi: ni nini na sio nini. Jarida la Matibabu la Uingereza, 312(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Shahar, E. (1997). Mtazamo wa Popperian wa neno 'dawa inayotegemea ushahidi'. Jarida la Tathmini katika Mazoezi ya Kliniki, 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Upshur, REG na Tracy, CS (2004, Fall). Uhalali, Mamlaka, na Hierarkia: Changamoto Muhimu kwa Dawa inayotegemea Ushahidi. Matibabu Mafupi na Uingiliaji wa Mgogoro, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Upshur, REG (2005, Autumn). Kutafuta sheria katika ulimwengu wa vighairi: tafakari juu ya mazoezi yanayotegemea ushahidi. Mtazamo katika Biolojia na Madawa, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
Worrall, J. (2002, Septemba). Ni Ushahidi Gani Katika Tiba Inayotegemea Ushahidi? Falsafa ya Sayansi, 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
Imechapishwa tena kutoka kwa mwandishi Kijani kidogo
-
Toby Rogers ana Ph.D. katika uchumi wa kisiasa kutoka Chuo Kikuu cha Sydney nchini Australia na Shahada ya Uzamili ya Sera ya Umma kutoka Chuo Kikuu cha California, Berkeley. Mtazamo wake wa utafiti ni juu ya ukamataji wa udhibiti na ufisadi katika tasnia ya dawa. Dkt. Rogers hufanya shirika la kisiasa la ngazi ya chini na vikundi vya uhuru wa matibabu nchini kote vinavyofanya kazi kukomesha janga la magonjwa sugu kwa watoto. Anaandika juu ya uchumi wa kisiasa wa afya ya umma kwenye Substack.
Angalia machapisho yote
