Matibabu Yalikuwa Mabaya Zaidi Kuliko Ugonjwa

Mnamo Desemba 12, 1799, George Washington alirudi Mlima Vernon baada ya saa kadhaa akiwa amepanda farasi katika theluji, mvua ya mawe, na mvua ya baridi kali. Siku iliyofuata alipata koo kali na uchovu, na asubuhi na mapema ya Desemba 14 aliamka akijitahidi kupumua na kumeza. Madaktari waliitwa, na kilichotokea baadaye sasa ni mojawapo ya visa vya matibabu vinavyozungumziwa zaidi katika historia ya Marekani.

Washington hakukosa huduma ya kimatibabu. Kwa kweli, alipokea uangalizi mwingi kutoka kwa madaktari watatu wenye ujuzi, ambao walitumia matibabu waliyoyaona kuwa bora kwa mtu mgonjwa kama yeye, kama vile kutoa damu mara kwa mara na njia zingine zilizokusudiwa kupunguza uvimbe na kurejesha usawa. Usiku huo, Washington alifariki.

Hata sasa, zaidi ya miaka 200 baadaye, hatujui ni ugonjwa gani hasa uliomuua Washington. Baadhi ya wataalamu wamependekeza epiglottitis kali ya bakteria, pharyngitis kali, maambukizi ya peritonsillar, au sababu zingine za kuziba kwa njia ya juu ya hewa [1]. Kilicho wazi ni kwamba Washington alipoteza kiasi kikubwa cha damu, kwa makadirio mengi kuhusu wakia 80, kupitia kutokwa na damu mara kwa mara alipokuwa tayari mgonjwa sana. Madaktari wake hawakukusudia kumdhuru. Walidhani kuondoa damu kungedhibiti uvimbe, lakini ilimfanya awe mbaya zaidi. Matendo yao yalifuata mila ya kitabibu ya muda mrefu, inayoungwa mkono na nadharia zinazokubalika, uzoefu, na mamlaka ya vizazi vingi vya madaktari.

Ni rahisi kutazama hadithi hii na kujisikia bora zaidi kutokana na maarifa yetu ya kisasa. Leo, tunaelewa mambo kama vile utoaji wa oksijeni, ujazo wa damu, mshtuko, maambukizi, huduma ya njia ya hewa, maji ya IV, viuavijasumu, na usaidizi wa hali ya juu wa maisha. Madaktari wa Washington hawakuwa na maarifa haya. Lakini kuyaita ya kizamani kunakosa maana halisi. Walikuwa madaktari waliofunzwa wakitumia maarifa bora zaidi waliyokuwa nayo kujaribu kumwokoa mgonjwa wao. Swali halisi si kwa nini madaktari mnamo 1799 waliamini kutoa damu kungesaidia. Badala yake, tunapaswa kuuliza ni matibabu gani tunayotumia leo kwa ujasiri sawa na ambao madaktari wa siku zijazo wanaweza kupata mgumu kuamini.

Makaburi ya Madawa ya Mawazo Mema

Dawa imekuwa ikifanya kazi kati ya kile tunachokijua na kile ambacho hatujui. Wagonjwa sasa wanaugua, lakini majibu ya kisayansi yaliyo wazi yanaweza kuchukua miaka au hata miongo kadhaa kupata. Madaktari wanapaswa kuangalia, kukisia, kutibu, na kuzoea kadri yanavyoendelea. Mchakato huu umesababisha baadhi ya mafanikio yetu makubwa. Ganzi iliwezesha upasuaji. Viuavijasumu viligeuza maambukizi hatari kuwa yale yanayoweza kutibiwa. Insulini ilibadilisha mtazamo wa kisukari cha aina ya 1. Huduma ya wagonjwa mahututi, upandikizaji wa viungo, dialysis, matibabu ya saratani, na taratibu za moyo sasa zinawaokoa watu ambao hawangeishi hapo awali. Kukubali makosa katika dawa haimaanishi kupuuza maendeleo halisi yaliyopatikana.

Lakini historia pia inaonyesha matibabu mengi ambayo hapo awali yalidhaniwa kuwa dawa nzuri ambayo sasa inajulikana kuwa na madhara. Kutoa damu ni mfano maarufu zaidi kwa sababu sasa inaonekana wazi kuwa si sahihi. Kwa karne nyingi, iliendana na nadharia iliyokubalika kwamba ugonjwa ulitokana na usawa wa majimaji ya mwili, kwa hivyo kuondoa damu kulitakiwa kusaidia. Baadhi ya wagonjwa walipata nafuu baada ya kutoa damu kwa sababu tu magonjwa mengi yanapona yenyewe, na visa hivi vilifanya utaratibu uonekane kuwa na ufanisi. Wagonjwa walipokufa, mara nyingi madaktari walilaumu ukali wa ugonjwa, sio matibabu. Bila tafiti sahihi, uzoefu wa madaktari uliendelea kuthibitisha kile walichokuwa tayari wakiamini.

Zebaki hutoa mfano mwingine wa kutuliza. Misombo ya zebaki ilitumika kwa karne nyingi kutibu kaswende na magonjwa mengine licha ya sumu yake kubwa. Kumbukumbu zinaonyesha kwamba zebaki ilitumika kwa njia nyingi, ikiwa ni pamoja na marashi, vidonge, sindano, na hata moshi [2]. Wagonjwa mara nyingi waliteseka kutokana na mate mengi, vidonda vya mdomo, meno yaliyopotea, uharibifu wa neva, na matatizo mengine makubwa. Hata hivyo, baadhi ya madhara haya yalionekana kama uthibitisho kwamba matibabu yalikuwa yakifanya kazi.

Matumizi ya zebaki yalidumu kwa muda mrefu si kwa sababu madaktari hawakuwa na akili, bali kwa sababu nadharia, mila, mamlaka, na hadithi zinazokubalika kutoka kwa vitendo vyote viliunga mkono. Wakati vitendo vinapokuwa vipya, watetezi wake lazima wajibu swali: kwa nini vinapaswa kupitishwa? Baada ya kupitishwa kwa wingi, mzigo hubadilika, na wenye shaka lazima badala yake wathibitishe kwa nini vinapaswa kuachwa. Mazoezi yanakuwa tabia, tabia inakuwa kiwango, na kiwango hatimaye hupata mamlaka ya kimaadili na kitaasisi.

Daktari anayefuata utaratibu uliopo anaonekana kuwajibika hata wakati ushahidi haujakamilika, huku daktari anayeuhoji akionekana kuwa mzembe. Ulinganifu huo husaidia kuelezea kwa nini utaratibu wa matibabu unaweza kuendelea hata baada ya misingi yao ya kisayansi kuanza kudhoofika.

Wakati Matibabu Zaidi Yalimaanisha Matibabu Bora Zaidi

Vipindi vichache vinaonyesha mantiki ya kuvutia ya matibabu ya ukali bora kuliko historia ya upasuaji wa saratani ya matiti. Kwa sehemu kubwa ya karne ya 20, upasuaji wa kuondoa matiti wenye nguvu wa Halsted uliwakilisha mbinu kuu ya upasuaji wa saratani ya matiti. Utaratibu huo uliondoa matiti, misuli ya kifua, na tishu kubwa za limfu za kikanda. Ndani ya mfumo uliopo wa biolojia ya saratani, hoja ilionekana kuwa ya kuvutia: ikiwa saratani ilienea hatua kwa hatua kutoka kwa uvimbe wa msingi, basi kuondoa tishu zaidi kunapaswa kutoa udhibiti bora wa ndani na hivyo kuishi vyema.

Upasuaji huo ulikuwa wa kuvutia sana kimaumbile, lakini ulikuwa mgumu sana kwa wagonjwa. Mara nyingi wanawake waliishia na ulemavu mkubwa wa umbo, kupoteza utendaji kazi, uvimbe, maumivu, na majeraha ya kihisia. Swali halisi halikuwa kama upasuaji wa kuondoa tishu nyingi zaidi (ni wazi uliondoa) bali kama kuondoa tishu zaidi kulisababisha matokeo bora kwa wagonjwa.

Majaribio ya nasibu hatimaye yalipinga dhana hiyo. Jaribio la Kitaifa la Mradi wa Kisaidizi cha Upasuaji wa Matiti na Utumbo B-04 lililinganisha upasuaji wa matiti wenye radical na mbinu zisizo na kina kirefu, na katika miaka 25 ya ufuatiliaji, wachunguzi hawakupata faida yoyote kubwa ya kuishi kutokana na utaratibu wenye radical katika idadi ya watu waliosomewa [3]. Jaribio la NSABP B-06 baadaye lilionyesha kuwa upasuaji wa kuhifadhi matiti unaofuatwa na mionzi unaweza kutoa uhai wa muda mrefu unaofanana na upasuaji wa matiti kwa wanawake waliochaguliwa ipasavyo wenye saratani ya matiti vamizi [4]. Matokeo ya muda mrefu kutoka kwa jaribio la Milan vile vile yalionyesha kuwa upasuaji wa kuhifadhi matiti unaweza kufikia uhai unaofanana na upasuaji wa matiti wenye radical kwa wanawake wenye saratani ndogo za matiti [5].

Somo hili linatumika kwa zaidi ya saratani ya matiti. Dawa mara nyingi imechanganya kufanya zaidi na kufanya vizuri zaidi. Bado tunaangukia katika mtego huu. Vipimo zaidi vinaweza kusababisha kengele za uwongo na matokeo yasiyo ya lazima. Dawa zaidi zinaweza kusababisha athari mbaya na mwingiliano mbaya. Kusukuma malengo magumu zaidi kunaweza kusababisha matatizo mapya. Taratibu vamizi zaidi zinaweza kuwadhuru wagonjwa bila kuwasaidia kuishi muda mrefu au bora zaidi. Dawa ina mipaka, na wakati mwingine hatua ya busara zaidi ni kutambua kwamba matibabu zaidi si bora kila wakati.

Wakati Kifuatiliaji Kilipoboreka na Mgonjwa Kufariki

Labda mfano dhahiri zaidi wa kisasa wa uingiliaji kati unaosahihisha kwa ufanisi kasoro ya kisaikolojia huku matokeo yakizidi kuwa mabaya unatoka kwa wataalamu wa magonjwa ya moyo. Madaktari walitambua kwamba kupungua kwa ventrikali mapema baada ya mshtuko wa moyo kulihusishwa na hatari kubwa ya kifo cha ghafla cha moyo. Hoja iliyofuata ilionekana kuwa isiyozuilika. Ikiwa ektopia ya ventrikali ingewatambua wagonjwa walio katika hatari kubwa zaidi, na dawa za kupunguza maumivu makali zinaweza kukandamiza ektopia ya ventrikali, basi kukandamiza arrhythmia hizo kunapaswa kupunguza vifo.

Dawa hizo zilifanya kazi yao ya kisaikolojia iliyokusudiwa vizuri sana. Encainide na flecainide zilikandamiza ectopia ya ventrikali, na hali isiyo ya kawaida ya electrocardiografia iliboreka. Kwa bahati mbaya, wagonjwa hawakufanya hivyo. Jaribio la Kukandamiza Arrhythmia ya Moyo (CAST) lilionyesha kuwa wagonjwa waliopokea encainide au flecainide walipata vifo vingi zaidi vya arrhythmia na kukamatwa kwa moyo bila kusababisha kifo kuliko wagonjwa waliopokea placebo, licha ya kukandamiza kwa mafanikio arrhythmias ambazo madaktari walikuwa wakijaribu kuondoa [6]. Ripoti zilizofuata zilithibitisha vifo vingi vinavyohusiana na dawa hizi katika kundi hili la watu [7].

CAST inapaswa kubaki kuwa usomaji unaohitajika kwa madaktari kwa sababu inafichua moja ya mitego ya kiakili inayoendelea zaidi ya dawa: kuchanganya mwisho mbadala na matokeo yanayolenga mgonjwa. Uhusiano kati ya ectopia ya ventrikali na vifo ulikuwa halisi, na uwezo wa dawa kukandamiza ectopia hiyo pia ulikuwa halisi. Tatizo lilikuwa dhana inayounganisha uchunguzi huo wawili. Kukandamiza alama hakukuondoa hatari ya msingi; badala yake, ilileta hatari mpya ya kuua. Kifuatiliaji kilionekana vizuri zaidi huku mgonjwa akizidi kuwa na uwezekano mkubwa wa kufa.

Dawa ya kisasa hutoa kiasi kikubwa cha data. Tunafuatilia shinikizo la damu, oksijeni, sukari ya damu, utendaji kazi wa figo, kolesteroli, uvimbe, utendaji kazi wa moyo, ukubwa wa uvimbe, uwezo wa mapafu, msongamano wa mifupa, na nambari zingine nyingi. Vipimo hivi vimebadilisha dawa, lakini pia vinaweza kutufanya tuzingatie nambari badala ya watu. Matokeo ya kipimo yanaweza kuonyesha hatari bila kuisababisha. Thamani isiyo ya kawaida inaweza kuhusishwa na matokeo mabaya, lakini kurekebisha nambari sio kila wakati kumsaidia mgonjwa. Mwishowe, mgonjwa—sio matokeo ya maabara au skani—ndiye muhimu zaidi.

Somo kutoka kwa Kitengo cha Uangalizi Maalum

Huduma muhimu hutoa mfano mwingine wa kushangaza. Kiwango cha juu cha sukari kwenye damu ni cha kawaida wakati wa ugonjwa mkali na kimehusishwa mara kwa mara na matokeo mabaya. Jaribio lenye ushawishi nasibu lililochapishwa mwaka wa 2001 liliripoti kupungua kwa magonjwa na vifo miongoni mwa wagonjwa wa huduma kubwa ya upasuaji waliotibiwa kwa tiba kali ya insulini [8]. Hoja ya kibiolojia ilikuwa ya kuvutia: kiwango cha juu cha sukari kwenye damu kilihusishwa na matokeo mabaya, kiwango cha chini cha sukari kwenye insulini, na kudumisha kiwango cha kawaida cha sukari kwenye damu kilionekana kuwa cha kisaikolojia zaidi kuliko kuruhusu kiwango kikubwa cha sukari kwenye damu.

Matokeo hayo yalikuwa na ushawishi mkubwa. Vitengo vya wagonjwa mahututi viliunda itifaki mpya, wauguzi walirekebisha dozi za insulini, na sukari ya damu ilichunguzwa mara kwa mara. Udhibiti mkali wa sukari ya damu ukawa sehemu muhimu ya huduma ya ICU katika hospitali nyingi. Mtindo huu ulikuwa wa kawaida: uchunguzi ulisababisha nadharia, utafiti uliiunga mkono, na hivi karibuni wazo hilo likawa utaratibu wa kawaida. Kisha, mnamo 2009, jaribio la NICE-SUGAR, ambalo lilinasibisha zaidi ya watu wazima 6,000 waliokuwa wagonjwa mahututi, liligundua kuwa udhibiti mkali wa sukari ya damu uliongeza vifo vya siku 90 na kuongeza kwa kiasi kikubwa hypoglycemia kali [9]. Kwa mara nyingine tena, dawa ilikabiliana na tofauti kati ya kurekebisha thamani isiyo ya kawaida ya kisaikolojia na kuboresha mgonjwa.

Kwa mtu kama mimi, ambaye amekuwa akiwatunza wagonjwa mahututi kwa miongo kadhaa, somo hili ni muhimu sana. Mwitikio wa mwili wakati wa mshtuko, maambukizi, kiwewe, kushindwa kupumua, na matatizo ya viungo ni magumu sana. Baadhi ya mabadiliko ni hatari, mengine yanaweza kusaidia, na mengine ni mazuri katika hali moja lakini mabaya katika hali nyingine. Katika ICU, inajaribu kujaribu kurekebisha kila nambari isiyo ya kawaida kwa sababu mengi yanaweza kupimwa na kubadilishwa. Lakini watu si mashine, na si kila thamani inahitaji kurejeshwa kwenye hali ya kawaida.

Hii haimaanishi kwamba kuelewa mwili si muhimu au kwamba tafiti hujibu kila swali. Inamaanisha kwamba nadharia, uzoefu, na utafiti vyote vinahitaji changamoto. Kuzingatia tu jinsi mwili unavyofanya kazi kunaweza kutupotosha, na kutumia matokeo ya utafiti bila kufikiria kuhusu wagonjwa halisi pia kunaweza kwenda vibaya. Dawa nzuri hutokea kati ya mbinu hizi.

Wakati Akili ya Kawaida Ilikuwa Isiyofaa

Baadhi ya mazoea yanaendelea si kwa sababu ya nadharia tata za kibiolojia bali kwa sababu yanaonekana kama akili ya kawaida. Kupumzika kitandani kwa muda mrefu baada ya mshtuko wa moyo ilikuwa mojawapo ya mazoea hayo. Kama moyo ungekuwa umeumia, kupunguza mazoezi ya mwili kulionekana kuwa jambo la busara. Kwa hivyo, wagonjwa wanaopona kutokana na matukio makali ya moyo walikuwa wamefungiwa kitandani kwa muda mrefu, wakati mwingine kwa wiki kadhaa.

Mbinu hiyo ilikuwa na mvuto wa angavu lakini ilibeba gharama kubwa za kisaikolojia. Kushindwa kutembea kunakuza kupungua kwa hali ya mwili, msongamano wa mishipa, kupoteza misuli, kutovumilia kwa viungo, matatizo ya mapafu, na utegemezi wa kisaikolojia. Kufikia katikati ya karne ya 20, madaktari wakiwemo Samuel Levine na Bernard Lown walipinga kusimamishwa kwa muda mrefu na kutetea kupumzika mapema kwa kiti na kuhama baada ya thrombosis ya moyo [10]. Huduma ya kisasa ya moyo hatimaye ilihama sana kutoka kwa dhana kwamba kutofanya mazoezi kwa muda mrefu kwa asili kulikuwa kinga.

Somo hili si dhahiri kila wakati. Dawa hatari si mara zote kuhusu kufanya mambo mengi kupita kiasi. Wakati mwingine, kosa ni kuzuia mambo mengi kupita kiasi badala ya kutoa dawa au upasuaji usio wa lazima. Dawa inaweza kufanya mambo kupita kiasi kwa matibabu, lakini pia kwa kuwaweka wagonjwa kitandani, kufuatilia mambo mengi kupita kiasi, kutengeneza sheria nyingi kupita kiasi, kufanya vipimo vingi kupita kiasi, au kuchukulia tabia ya kawaida kama ugonjwa. Uzi wa kawaida si uchokozi bali uhakika bila ushahidi wa kutosha.

Wakati Dawa Iliyothibitishwa Inapojirekebisha Yenyewe

Uwezo wa dawa kubadilisha mwelekeo ni mojawapo ya nguvu zake kuu, lakini mabadiliko ya kimatibabu pia yanaonyesha ukweli usiofurahisha. Mazoea yanaweza kuthibitishwa sana kabla ya ushahidi dhahiri kuonyesha kuwa hayana ufanisi au madhara. Prasad na wenzake walichunguza muongo mmoja wa machapisho katika jarida kubwa la kimatibabu na kutambua mifano 146 ambapo ushahidi mpya ulipingana na mazoea ya kimatibabu yaliyoanzishwa [11]. Masomo kama hayo hayawezi kubaini masafa halisi ya mabadiliko katika dawa zote kwa sababu dhehebu hutegemea sana jinsi mazoea yanavyochaguliwa na kufafanuliwa, lakini jambo la msingi haliwezi kupingwa.

Taratibu za kimatibabu mara nyingi hubadilishwa kwa sababu kadhaa. Tafiti za awali zinaweza kuwa ndogo, za uchunguzi, au zilizopunguzwa kwa vikundi maalum vya wagonjwa. Wakati mwingine, madaktari huzingatia matokeo ya vipimo badala ya matokeo halisi. Matibabu yanaweza kushika kasi kwa sababu yanaonekana kuwa ya kimantiki, na msisimko unaweza kuenea haraka kuliko ushahidi thabiti. Mara tu shughuli ikiwa ya kawaida, kazi, sheria za hospitali, malipo ya bima, vipimo vya utendaji, na matarajio ya mgonjwa yote yanaweza kutegemea. Katika hatua hiyo, kuacha shughuli mara nyingi ni vigumu kuliko kuanza.

Mapitio makini ya tafiti kuhusu mbinu za matibabu zilizoanzishwa yanaonyesha kwamba mabadiliko hutokea katika tiba ya kisasa pia, si tu kwa matibabu ya zamani au nadra [12]. Jambo muhimu si kwamba madaktari wanapaswa kutilia shaka kila kitu. Kutoaminiana kabisa ni jambo lisilo la busara kama imani potofu. Somo halisi ni kwamba kuita kitu "kiwango cha utunzaji" haimaanishi kuwa hakiwezi kuwa kibaya.

Somo Fupi kutoka Covid-19

Covid-19 ilionyesha jinsi dawa na afya ya umma wakati mwingine zinavyopaswa kutenda kwa kutokuwa na uhakika mkubwa. Virusi vipya vilikuwa vikienea haraka, hospitali zilizidiwa, na chaguzi zilipaswa kufanywa kabla ya ushahidi thabiti kupatikana. Ilikuwa na maana kuwa mwangalifu. Lakini inafaa kuangalia jinsi mapendekezo ya muda yalivyoanza kuonekana kuwa ya uhakika zaidi kuliko ushahidi ulioruhusu.

Umbali wa kimwili unaonyesha tatizo. Mapitio makubwa ya kimfumo ya 2020 yaliyochunguza SARS-CoV-2, SARS-CoV, na MERS-CoV yaliunga mkono umbali wa kimwili na kupendekeza kwamba umbali mkubwa zaidi unaweza kutoa ulinzi mkubwa zaidi, lakini ushahidi ulikuwa wa uchunguzi kabisa, bila majaribio ya nasibu, na waandishi walikubali mapungufu muhimu [13]. Sheria inayojulikana ya futi sita hata hivyo ikawa sheria sahihi sana katika maisha ya umma. Ushahidi wa baadaye unaosisitiza erosoli na maambukizi ya hewani ulionyesha kuwa hatari haiwezi kupunguzwa hadi radius isiyobadilika karibu na kila mtu; hasa ndani ya nyumba, uingizaji hewa, muda wa kuambukizwa, msongamano, na sauti pia zilikuwa muhimu sana [14].

Hitaji sawa la utofauti lilitumika kwenye barakoa. Ushahidi wa nasibu ulikuwa mgumu zaidi kuliko upande wowote wa mjadala wa kisiasa uliofuata ulivyokubaliwa mara nyingi. Jaribio la DANMASK-19 halikuonyesha kupungua kwa kiwango kikubwa cha maambukizi miongoni mwa watu walioshauriwa kuvaa barakoa za upasuaji katika mazingira yaliyosomwa, ingawa vipindi vyake vya kujiamini havikuondoa faida na jaribio halikuundwa kimsingi kutathmini udhibiti wa chanzo [15].

Jaribio la nasibu la makundi nchini Bangladesh liligundua kuwa uingiliaji kati unaokuza uvaaji barakoa wa jamii ulisababisha kupungua kwa kiasi kidogo kwa kuenea kwa dalili za seroprevalence, huku faida iliyo wazi ikihusishwa na barakoa za upasuaji [16]. Mapitio ya baadaye ya Cochrane yaligundua kutokuwa na uhakika mkubwa na mapungufu ya mbinu katika tafiti zilizopangwa za uingiliaji kati wa kimwili kwa virusi vya kupumua [17].

Jambo kuu si kwamba umbali au barakoa hazisaidii kupunguza kuenea. Jambo kuu ni kwamba hatua za dharura zinapaswa kuonyesha wazi kutokuwa na uhakika nyuma yake. Tahadhari si sheria iliyothibitishwa ya biolojia. Ingekuwa kawaida kuuliza ikiwa futi sita zilikuwa bora kuliko tatu, ikiwa barakoa ya nje ilikuwa na maana, ikiwa vitambaa na barakoa za upasuaji zilikuwa sawa, au ikiwa maagizo yalikuwa na thamani ya gharama zake. Sayansi inazidi kuwa na nguvu, si dhaifu, wakati ushahidi mpya unapohoji mapendekezo ya muda.

Wakati Miongozo Inakuwa Amri

Miongozo ya kimatibabu ni miongoni mwa mafanikio makubwa ya dawa za kisasa. Hakuna daktari anayeweza kutathmini kila karatasi inayohusiana na kila ugonjwa kwa kujitegemea, na miongozo iliyojengwa vizuri huchanganya maarifa mengi katika mapendekezo ya vitendo. Ikitumiwa ipasavyo, huboresha utunzaji na kupunguza tofauti zisizo za lazima. Tatizo huanza wakati mwongozo unapoacha kuongoza na kuanza kuamuru.

Mabadiliko haya kwa kawaida hutokea polepole. Kwanza, mtu hugundua kitu na kuunda nadharia. Tafiti zinaunga mkono nadharia, kisha vikundi vya wataalamu hutoa mapendekezo. Hospitali hubadilisha hizi kuwa itifaki, rekodi za kielektroniki hubadilisha itifaki kuwa orodha za ukaguzi na arifa, kampuni za bima huunganisha malipo na kufuata sheria, na wasimamizi huzitumia kupima utendaji.

Mwishowe, hitimisho linalotegemea ushahidi mdogo linaweza kuanza kuhisi kama sheria ya hospitali. Madaktari huanza kuuliza, "Itifaki inahitaji nini?" badala ya "Mgonjwa huyu anahitaji nini?" Maswali hayo mara nyingi hutoa jibu lile lile, lakini si mara zote. Miongozo inaelezea idadi ya watu, ilhali madaktari hutibu watu binafsi. Umri, magonjwa mengine, hatari zinazoshindana, fiziolojia isiyo ya kawaida, matibabu ya awali, upendeleo wa mgonjwa, na malengo ya huduma yanaweza kufanya pendekezo linalofaa kwa ujumla lisiwe sahihi kwa mtu fulani.

Uundaji asili wa dawa inayotegemea ushahidi ulijumuisha waziwazi ushahidi bora zaidi wa nje unaopatikana na utaalamu wa kliniki wa mtu binafsi [18]. Dawa inayotegemea ushahidi haikukusudiwa kamwe kuondoa hukumu. Hata hivyo, mifumo ya huduma ya afya ya urasimu inaweza kugeuza dawa inayotegemea ushahidi kuwa dawa inayotegemea kufuata sheria, ambapo kufuata kipimo ni muhimu zaidi kuliko kuelewa kwa nini kipimo kipo.

Baada ya miaka mingi kuwatunza wagonjwa wagonjwa sana, nimegundua kuwa visa vikali zaidi mara nyingi ni vile ambavyo haviendani na kitabu cha kiada. Mgonjwa mwenye sepsis huwa hafuati utaratibu kila wakati. Mgonjwa mzee mwenye magonjwa kadhaa sugu hawezi kutibiwa kana kwamba kila ugonjwa ni tofauti. Dawa halisi huanza wakati miongozo haitoshi.

Tatizo la Kisasa la Kutokwa na Damu

Madaktari hapo awali walitumia zana kama vile mikunjo, miiba, zebaki, na upasuaji mkubwa. Leo, tuna orodha za ukaguzi za kompyuta, skani za hali ya juu, alama za maabara, upimaji wa kijenetiki, akili bandia, mifumo tata, na miongozo isiyo na mwisho ya kliniki. Zana zetu zina nguvu zaidi, lakini teknolojia bora haibadilishi asili ya mwanadamu. Kwa kweli, teknolojia wakati mwingine inaweza kueneza makosa haraka zaidi kuliko hapo awali.

Ikiwa daktari mmoja anatumia matibabu yenye shaka, ni wagonjwa wa daktari pekee wanaoathiriwa. Lakini ikiwa matibabu yenye shaka yamejengwa katika njia ya kitaifa ya utunzaji, yanaweza kuathiri mamilioni. Ikiwa pendekezo litaongezwa kwenye rekodi za kielektroniki, linaweza kuonekana katika mamia ya hospitali mara moja. Usanifishaji husaidia sana wakati kiwango ni sahihi. Lakini ikiwa kiwango si sahihi, makosa huenea haraka.

Huu si ukosoaji wa teknolojia, miongozo, afya ya umma, utafiti, au dawa inayotegemea ushahidi. Ni onyo dhidi ya kuacha kufikiri kwa kina. Kutilia shaka si mbaya kwa sayansi; kuuliza kwa makini ni mojawapo ya zana zake muhimu zaidi. Kila pendekezo linapaswa kuwa wazi kubadilika wakati ushahidi mpya unapoonekana, na kila daktari anapaswa kuwa na uhuru wa kutosha kuuliza kama anachofanya kinamsaidia mgonjwa kweli.

Gharama ya Kufanya Kitu

Hatua za malipo kwa dawa. Wagonjwa hutafuta madaktari kwa sababu wanataka msaada, na madaktari wamefunzwa kutambua matatizo na kuingilia kati. Hospitali zimepangwa kulingana na hatua za matibabu, na malipo ya huduma ya afya yamekuwa yakitunukiwa taratibu, vipimo, ziara, na matibabu kwa urahisi zaidi kuliko kujizuia kwa uangalifu. Pia kuna shinikizo kubwa la kihisia la kuchukua hatua wakati mgonjwa anazidi kuwa mbaya.

Madaktari wa huduma muhimu kama mimi wanaelewa msukumo huu vizuri sana. Tunaingiza mirija ya hewa, tunaingiza hewa, tunasafisha damu, tunabadilisha moyo, tunafufua, tunaingiza maji, tunafuatilia, na kusaidia viungo vinavyoshindwa kufanya kazi. Hatua hizi huokoa maisha kila siku. Wakati wa kazi yangu, nimewaona wagonjwa wakinusurika magonjwa na viwango vya kushindwa kwa viungo ambavyo vingekuwa vifo kwa usawa miongo kadhaa iliyopita. Mtu yeyote anayetumia historia ya makosa ya kimatibabu kusema kwamba dawa ya kisasa haifanyi kazi amejifunza somo lisilo sahihi kutoka kwa historia hiyo.

Hata hivyo, uzoefu unaonyesha kwamba kila matibabu yana gharama. Mashine za kupumua zinaweza kuokoa maisha lakini pia kuharibu mapafu. Mistari ya kati inaruhusu matibabu ya kuokoa maisha lakini inaweza kusababisha maambukizi, kuganda kwa damu, na matatizo mengine. Vipunguza damu huzuia kuganda kwa damu lakini huongeza hatari ya kutokwa na damu. Viuavijasumu huponya maambukizi lakini vinaweza kusababisha madhara, kukuza upinzani, na kuvuruga vijidudu. Dawa za kutuliza huwasaidia wagonjwa kuvumilia mirija ya kupumua lakini zinaweza kusababisha mkanganyiko na udhaifu. Vipimo vinaweza kupata matatizo yanayoweza kutibiwa lakini pia husababisha vipimo zaidi, taratibu, wasiwasi, na gharama.

Kwa hivyo, swali halisi katika tiba si tu kama tunaweza kufanya jambo fulani, bali kama kufanya hivyo kutamsaidia mgonjwa. Hili linaonekana wazi katika maandishi, lakini historia inaonyesha ni vigumu zaidi kukumbuka katika utunzaji wa maisha halisi.

Madaktari Watasema Nini Kuhusu Sisi?

Hebu fikiria daktari mwaka wa 2076 akisoma udaktari kama ilivyofanywa mwaka wa 2026. Ni matibabu gani kati ya hayo yataonekana kuwa ya kizamani? Ni upasuaji gani utaonekana kuwa mkali bila sababu? Ni dawa gani zitaonekana kuagizwa kupita kiasi kwa njia ya kushangaza? Ni malengo gani ya maabara yataonekana kuwa ya kiholela? Ni programu gani za uchunguzi zitakazohukumiwa kuwa zimezalisha taratibu zaidi kuliko faida yenye maana? Ni kategoria gani za uchunguzi zitatoweka kwa sababu tunaelewa biolojia ya magonjwa tofauti kabisa?

Hatujui majibu, na ndiyo maana kuuliza swali ni muhimu. Kukubali kutokuwa na uhakika si udhaifu. Kunaonyesha nidhamu na umakini. Historia inatufundisha kuwa waangalifu mtu anapodai kwamba maswali yote makubwa yametatuliwa, kwa sababu maendeleo mara nyingi hutokana na kufungua upya maswali hayo.

Hii haimaanishi kwamba maarifa yote ni ya muda mfupi au kwamba kila pendekezo la kimatibabu linapaswa kutiliwa shaka sawasawa. Dawa ya kisasa ina matibabu mengi yenye ushahidi thabiti nyuma yake. Viuavijasumu hutibu maambukizi ya bakteria. Insulini huokoa maisha katika kisukari cha aina ya 1. Kurejesha mtiririko wa damu huokoa misuli ya moyo. Chanjo zimezuia idadi kubwa ya maambukizi. Upasuaji wa kiwewe huwaokoa watu wanaovuja damu, na matibabu ya saratani sasa hutibu baadhi ya saratani ambazo hapo awali zilikuwa mbaya. Somo si kupoteza imani katika dawa, bali kubaki mnyenyekevu kuhusu kile kilichothibitishwa kweli na kile kinachowezekana, cha kitamaduni, maarufu, au kinachofaa.

Unyenyekevu Kama Ustadi wa Kliniki

Mara nyingi watu huita unyenyekevu sifa au sifa ya utu. Katika tiba, inapaswa kuonekana kama ujuzi. Unyenyekevu huunda jinsi madaktari wanavyosoma ushahidi, kuwasikiliza wagonjwa, kuguswa na mshangao, kufikiria upya utambuzi, na kubadilisha matibabu wanapogundua kuwa walikuwa wamekosea. Daktari ambaye hawezi kukubali nafasi ya kuwa amekosea anaweza kuwa hatari.

Madaktari bora zaidi ambao nimewajua walichanganya uamuzi na unyenyekevu. Wangeweza kuchukua hatua haraka mgonjwa anapokuwa hatarini, lakini pia kubadilisha mawazo yao haraka vile vile ukweli mpya ulipoingia. Walijua kwamba kubadilisha mawazo yako kwa sababu ya ushahidi mpya si udhaifu. Hivi ndivyo sayansi inavyohusu. Kwa upande mwingine, wakati uhakika unakuwa sehemu ya utambulisho wa daktari, changamoto yoyote ya matibabu inaweza kuhisi kama shambulio la kibinafsi.

Mafunzo ya kimatibabu yanapaswa kufundisha somo hili waziwazi. Wanafunzi hutumia miaka mingi kujifunza kiasi kikubwa cha taarifa, mara nyingi kana kwamba kila jibu ni la mwisho kwa sababu vipimo vinadai hivyo. Lakini wagonjwa halisi hawaendani na kitabu cha kiada kila wakati. Wanaishi katika maeneo yasiyoeleweka kati ya sura, masomo, miongozo, na biolojia yao wenyewe. Kujifunza kushughulikia kutokuwa na uhakika bila kusitasita kunaweza kuwa mojawapo ya ujuzi muhimu zaidi ambao daktari anaweza kujifunza.

Rudi Mlima Vernon

George Washington alifariki mwishoni mwa Desemba 14, 1799, akiwa na madaktari waliomzunguka ambao walijaribu sana kuokoa maisha yake. Walitumia matibabu waliyokuwa nayo na kufuata kile walichoamini kuhusu magonjwa wakati huo. Nia yao ilikuwa nzuri; walikuwa na ujasiri, na mbinu zao zilikubaliwa na wenzao. Tukiangalia nyuma, tunaweza kuona jinsi matibabu yao yalivyoweza kufanya hali yake kuwa mbaya zaidi.

Inashawishi kufikiria kwamba tiba ya kisasa haiwezi tena kufanya makosa ya aina hii. Tunajua mengi zaidi kuhusu magonjwa, sayansi yetu ina nguvu zaidi, na matibabu yetu yangeonekana kuwa ya kimiujiza kwa madaktari wa Washington. Lakini teknolojia imeendelea kwa kasi zaidi kuliko asili ya mwanadamu. Bado tunaathiriwa na mamlaka, mitindo, nadharia za kijanja, hadithi, matokeo ya vipimo, pesa, shinikizo mahali pa kazi, na faraja ya kukubaliana na wengine. Waliamini walikuwa wakifanya kazi ya tiba nzuri, kama sisi tunavyofanya.

Somo ni kutowadharau madaktari wa Washington. Badala yake, tunapaswa kujitambua ndani yao na kuhifadhi uwezo wa kuhoji hata mawazo yetu mazuri zaidi. Tunapaswa kukubali matibabu yanayoungwa mkono na ushahidi thabiti, kutumia miongozo kwa busara, kutumia teknolojia kwa shauku inapoboresha matokeo, na kuchukua hatua kwa uamuzi wakati maisha ya mgonjwa yanategemea uingiliaji kati. Wakati huo huo, ni lazima tuendelee kuwa tayari kuchunguza, kufikiria upya, kurekebisha, na mara kwa mara kukubali kwamba kile ambacho kila mtu anajua kuwa kweli kinaweza kisiwe kweli baada ya yote.

Hivi sasa, karibu kuna matibabu yanayotumika kwa sababu tu kila mtu anadhani yanafanya kazi, matokeo ya maabara yanarekebishwa kwa sababu kila mtu anafikiri yasiyo ya kawaida yanamaanisha mabaya, dawa inaendelea kwa sababu kuiacha inaonekana kuwa hatari, au itifaki ikifuatwa kwa sababu inajisikia vibaya kuihoji. Hatujui ni daktari gani kati ya hawa wa baadaye atakayeshangaza. Hiyo ndiyo sababu hasa unyenyekevu ni muhimu.

Madaktari wa Washington walitaka kweli kumwokoa. Walikuwa wamefunzwa, wenye uzoefu, na walikuwa na uhakika kwamba kufanya kitu ni bora kuliko kutofanya chochote. Sasa, zaidi ya miaka 200 baadaye, tunajua kwamba nia njema, mazoezi ya kawaida, na nadharia za kimantiki hazitoshi. Mwishowe, dawa lazima iulize swali gumu zaidi: je, tunamsaidia mgonjwa kweli? Wakati mwingine, jibu hubadilika baada ya muda. Linapobadilika, madaktari lazima wawe tayari kubadilika pia, kwa sababu historia inaonyesha kwamba mstari kati ya kusaidia na kudhuru unaweza kuwa mwembamba zaidi kuliko tunavyofikiria.

Marejeo

1. Mackowiak PA. Matatizo ya kiafya ya mara kwa mara ya George Washington na maambukizi hatari yachunguzwa upya. Kliniki ya Kuambukiza Dis. 2021;72(10):1850-1853.
2. Tilles G, Wallach D. Le traitement de la syphilis par le mercure: une histoire thérapeutique exemplaire [kwa Kifaransa]. Historia ya Sayansi ya Matibabu. 1996;30(4):501-510.
3. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Ufuatiliaji wa miaka ishirini na mitano wa jaribio la nasibu linalolinganisha upasuaji wa kuondoa matiti kwa njia ya radical, upasuaji wa kuondoa matiti kwa jumla, na upasuaji wa kuondoa matiti kwa jumla unaofuatwa na mionzi. N Engl J Med. 2002;347(8):567-575.
4. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Ufuatiliaji wa miaka ishirini wa jaribio la nasibu linalolinganisha jumla ya upasuaji wa kuondoa matiti, upasuaji wa kuondoa uvimbe, na upasuaji wa kuondoa uvimbe pamoja na mionzi kwa saratani ya matiti vamizi. N Engl J Med. 2002;347(16):1233-1241.
5. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Ufuatiliaji wa miaka ishirini wa utafiti wa nasibu unaolinganisha upasuaji wa kuhifadhi matiti na upasuaji wa kuondoa matiti kwa saratani ya matiti ya mapema. N Engl J Med. 2002;347(16):1227-1232.
6. Wachunguzi wa Jaribio la Kukandamiza Mapigo ya Moyo (CAST). Ripoti ya awali: athari ya encainide na flecainide kwenye vifo katika jaribio lisilo la kawaida la kukandamiza arrhythmia baada ya mshtuko wa moyo.. N Engl J Med. 1989;321(6):406-412.
7. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, et al. Vifo na maradhi kwa wagonjwa wanaopokea encainide, flecainide, au placebo: Jaribio la Kukandamiza Ajali ya Damu ya Moyo. N Engl J Med. 1991;324(12):781-788.
8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Tiba kali ya insulini kwa wagonjwa mahututi. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
9. Wachunguzi wa Utafiti wa NICE-SUGAR. Udhibiti mkali dhidi ya wa kawaida wa glukosi kwa wagonjwa mahututi. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
10. Levine SA, Lown B. Matibabu ya "kiti cha mkono" cha thrombosis ya papo hapo ya moyo. Jama. 1952;148(16):1365-1369.
11. Prasad V, Vandross A, Toomey C, Cheung M, Rho J, Quinn S, et al. Muongo mmoja wa mabadiliko: uchambuzi wa mbinu 146 za matibabu zilizopingana. Mayo Clin Proc. 2013;88(8):790-798.
12. Herrera-Perez D, Haslam A, Crain T, Gill J, Livingston C, Kaestner V, et al. Mapitio kamili ya majaribio ya kimatibabu yasiyo na mpangilio maalum katika majarida matatu ya kimatibabu yanaonyesha mabadiliko 396 ya kimatibabu. eLife. 2019; 8: e45183.
13. Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ, et al. Umbali wa kimwili, barakoa za uso, na ulinzi wa macho ili kuzuia maambukizi ya SARS-CoV-2 na COVID-19 kutoka kwa mtu mmoja hadi mwingine: mapitio ya kimfumo na uchambuzi wa meta. Lancet. 2020;395(10242):1973-1987.
14. Duval D, Palmer JC, Tudge I, Pearce-Smith N, O'Connell E, Bennett A, na wengine. Usambazaji wa SARS-CoV-2 kwa njia ya anga kwa umbali mrefu: mapitio ya haraka ya kimfumo. BMJ. 2022; 377: e068743.
15. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen T, Norsk JB, et al. Ufanisi wa kuongeza pendekezo la barakoa kwa hatua zingine za afya ya umma ili kuzuia maambukizi ya SARS-CoV-2 kwa wavaaji wa barakoa wa Denmark: jaribio lililodhibitiwa bila mpangilio. Ann Intern Med. 2021;174(3):335-343.
16. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, Haque A, Kabir MA, Bates-Jefferys E, et al. Athari ya barakoa za jamii kwenye COVID-19: jaribio la nasibu la makundi nchini Bangladesh. Bilim. 2022;375(6577):eabi9069.
17. Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, et al. Hatua za kimwili ili kuzuia au kupunguza kuenea kwa virusi vya kupumua. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD006207.
18. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Dawa inayotegemea ushahidi: ni nini na si nini. BMJ. 1996;312(7023):71-72.