Nini Kinachoendelea na Chanjo ya MMR?

Katika makala ya maoni ya hivi karibuni kwa The Wall Street Journal , Naibu Mkurugenzi Mkuu wa CDC Ralph Abraham alisema kwamba "kuelezea surua kama kushindwa kwa sera ya Marekani si sahihi na ni kupotosha," akidai kwamba rasilimali ikiwa ni pamoja na chanjo na tiba zimekuwa zikiongezeka kote nchini na kwamba hali ya sasa ya surua inaonyesha mitindo mipana ya kimataifa badala ya kuvunjika kwa sera za ndani pekee.

Akinukuu makala ya hivi karibuni ya Surua, Mortality Weekly Report , Abraham alidokeza kwamba kuna jambo lingine lilikuwa linashindwa. Hakuweza kutaja kupungua kwa kinga au kushindwa kwa chanjo.

Ukweli kwamba asilimia 44.4 ya visa vya pili vya surua katika mlipuko wa Colorado vilitokea kwa watu waliopokea dozi mbili zilizoandikwa za chanjo ya MMR ni tofauti kabisa na kiwango cha kushindwa kwa chanjo kinachotarajiwa. Chanjo ya MMR inatajwa sana kuwa na ufanisi wa takriban asilimia 94 baada ya dozi mbili, ikimaanisha kuwa asilimia 6 pekee ya watu waliochanjwa kikamilifu wanatarajiwa kubaki katika hatari chini ya hali za kawaida za kuambukizwa.

Kiwango cha mafanikio kinachokaribia asilimia 45 kinaonyesha kiwango cha mfiduo kisicho sawa, upendeleo wa uteuzi katika upimaji au ugunduzi, au mienendo ya denominator isiyowakilisha, si sampuli nasibu ya idadi ya watu waliochanjwa. Bila denominator za mfiduo, idadi ya visa vilivyochanjwa haiwezi kufasiriwa moja kwa moja kama kiwango cha kushindwa—lakini ukubwa wake unazidi matarajio ya msingi na inasisitiza hitaji la ufuatiliaji mkali zaidi wa denominator, pamoja na kuzingatia kinga inayopungua, mienendo ya mzigo wa virusi kwa watu waliochanjwa, na unyeti ulioimarishwa wa ufuatiliaji (km, matumizi ya RT-PCR ya mkojo).

Takwimu za Idara ya Afya ya Umma ya Colorado zinazopatikana hadharani kwa visa vyote 36 vya surua huko Colorado wakati wa 2025 (ambavyo vinajumuisha lakini havizuiliwi na mlipuko ulioelezewa katika MMWR) zinaonyesha usambazaji wa umri kwa visa hivyo 36 kama:

• Miaka 0–4: visa 6
• Miaka 5–17: visa 9
• Miaka 18+: visa 21
  Jumla: visa 36, ​​ambapo 15 (asilimia 42) walikuwa watoto walio chini ya miaka 18.

Kwa kuwa mlipuko wa MMWR ulichangia visa 10 kati ya hivyo, uchunguzi huu mpana wa Colorado unaonyesha kwamba watoto walichangia sehemu kubwa ya visa vya surua katika jimbo hilo mwaka wa 2025 kwa ujumla, ingawa idadi kamili ya watoto ndani ya kundi maalum la mlipuko lililoelezwa katika MMWR haijachapishwa moja kwa moja katika ripoti hiyo. 

Watu Waliochanjwa Wanagunduliwa na Kuhesabiwa kama Kesi za Kimatibabu za Surua

Kwa zaidi ya miongo miwili, ufuatiliaji wa surua nchini Marekani na nchi zingine zenye kipato cha juu umekuwa ukifanya kazi katika kile kinachoweza kuitwa enzi ya chanjo. Uambukizi wa endemic ulitangazwa kuondolewa nchini Marekani mwaka wa 2000, na chanjo ya kawaida yenye dozi mbili za chanjo yenye surua ikawa msingi wa kuzuia. Katika muktadha huu, chanzo kinachoendelea cha mkanganyiko wa umma kimeibuka tena na kila ripoti mpya ya mlipuko: watu waliochanjwa wakati mwingine hugunduliwa na surua na huhesabiwa rasmi kama visa vya kliniki vilivyothibitishwa. Makala haya yanaelezea kwa nini uchunguzi huo ni halisi, kwa nini haushangazi kielimu, na kwa nini kutouelewa vizuri hupotosha tafsiri ya kisayansi na mazungumzo ya umma.

Ukweli wa msingi ni rahisi na unaoweza kuthibitishwa. Chini ya sheria za sasa za ufuatiliaji wa afya ya umma, ufafanuzi wa kesi za surua haukubaliani na hali ya chanjo. Ikiwa mtu anakidhi vigezo vya kliniki vya surua na ushahidi wa maabara unathibitisha maambukizi, mtu huyo anahesabiwa kama mgonjwa wa surua bila kujali kama alipokea dozi sifuri, moja, au mbili za chanjo iliyo na surua. Hili si jambo lisilo la kawaida au mwanya katika mfumo; ni chaguo la makusudi lililojikita katika jinsi ufuatiliaji wa magonjwa ya kuambukiza unavyofanya kazi.

Ili kuelewa ni kwa nini visa vya chanjo vinaonekana katika hesabu rasmi, ni muhimu kuanza na jinsi visa vya surua vinavyofafanuliwa na kuthibitishwa.

Ufuatiliaji wa surua hutegemea mfumo sanifu wa kimatibabu na maabara. Kimatibabu, kesi inayoshukiwa ya surua hufafanuliwa na ugonjwa wa homa unaoambatana na upele wa jumla wa maculopapular na angalau moja ya sifa za kawaida za prodromal: kikohozi, coryza, au kiwambo cha jicho. Picha hii ya kimatibabu haina tofauti kimsingi kati ya watu waliochanjwa na ambao hawajachanjwa, ingawa ukali wake mara nyingi hufanya hivyo. Uthibitisho wa maabara unaweza kupatikana kupitia kugundua RNA ya virusi vya surua kwa mmenyuko wa mnyororo wa polimerasi ya uandishi kinyume (RT-PCR) kutoka kwa sampuli za kliniki, au kupitia ushahidi wa serolojia unaoendana na maambukizi makali. Mara tu uthibitisho wa maabara unapopatikana, kesi hiyo huainishwa kama imethibitishwa.

Kimsingi, historia ya chanjo haina jukumu lolote katika kubaini kama kesi imehesabiwa. Mifumo ya ufuatiliaji imeundwa ili kupima uwepo na kuenea kwa maambukizi, si kuhukumu mapema ni nani anayepaswa kuambukizwa au la.

Kanuni hii inaonyeshwa wazi katika uchunguzi wa hivi karibuni wa mlipuko ulioripotiwa na Vituo vya Kudhibiti na Kuzuia Magonjwa vya Marekani. Katika mlipuko wa Colorado uliohusishwa na msafiri wa kuambukiza, wachunguzi waligundua visa tisa vya pili na kimoja cha tatu miongoni mwa wakazi wa Colorado. Kati ya visa tisa vya pili, vinne vilitokea kwa watu wenye nyaraka za kupokea dozi mbili za chanjo ya surua-matumbwitumbwi-rubela kabla ya kuambukizwa. Watu hawa walikidhi vigezo vya kliniki vya surua na walikuwa na ushahidi wa maabara wa maambukizi. Kwa hivyo, walihesabiwa kama visa vilivyothibitishwa vya surua katika ripoti rasmi.

Hali ya Chanjo na Matokeo katika Mlipuko wa Colorado

Ripoti hiyo ilitoa nyaraka zilizo wazi za matokeo ya kesi:

Usambazaji huu unaimarisha muundo: kulazwa hospitalini kote kulitokea kwa watu ambao hawajachanjwa au walio katika hali isiyojulikana, huku visa vyote vilivyochanjwa vikiwa na vipindi hafifu zaidi. Hata hivyo, uhalalishaji huu unaonekana kumaanisha kwamba MMR haizuii visa vya surua, na ikiwa inazuia visa vya surua, ni swali la haki: Je, chanjo ya MMR haizuii tena maambukizi?

Ugunduzi Ulioboreshwa Kupitia Sampuli ya Mkojo

Ripoti hiyo hiyo ya mlipuko ilirekodi maelezo muhimu ya ziada. Katika wagonjwa wawili waliochanjwa, upimaji wa RT-PCR wa sampuli za pua ulikuwa hasi, huku upimaji wa RT-PCR wa sampuli za mkojo ulikuwa chanya. Katika mgonjwa mmoja ambaye hali yake ya chanjo haijulikani, RNA ya virusi vya surua iligunduliwa kupitia sampuli ya mkojo siku 24 baada ya kuanza kwa upele, dirisha la ugunduzi lililopanuliwa sana. Data hizi zinaonyesha kwamba maambukizi yaliyobadilishwa kwa chanjo yanaweza kutoa virusi tofauti—na kwamba upimaji wa kawaida wa kupumua pekee unaweza kupunguza idadi ya visa hivyo.

Ufuatiliaji wa Mawasiliano na Vikwazo vya Rasilimali

Wachunguzi walibainisha kuwa mapungufu ya rasilimali yalipunguza wigo wa ufuatiliaji wa waliogusana na watu waliogusana na watu. Kutokana na vikwazo vya wafanyakazi na muda, mashirika yaliwapa kipaumbele watu wanaostahiki kinga baada ya kuambukizwa (PEP), ambayo inaweza kusababisha kutotambuliwa kwa visa vya tatu au maambukizi ya kimya kimya. Hii ina maana kwamba data ya ufuatiliaji huenda ikaakisi kiwango cha chini cha kihafidhina cha visa, hasa miongoni mwa watu wenye dalili kidogo au waliochanjwa.

Uenezaji wa Mamlaka Mtambuka

Zaidi ya visa kumi vya Colorado, visa saba vya ziada vya surua viliripotiwa katika mamlaka zingine za Marekani, vyote vikihusishwa kiepidemiolojia na kisa kimoja cha index. Hii inathibitisha mlipuko kama wa majimbo mengi, sio wa ndani. Inathibitisha zaidi hitaji la kuhesabu na kuripoti visa vyote vilivyothibitishwa—vilivyochanjwa au la—ili kufuatilia mifumo ya maambukizi ya kitaifa.

Hitimisho la Sera ya CDC: Dumisha Chanjo

Mapendekezo ya sera ya ripoti hayana utata, ingawa hayajawahi kutokea:

"Watu wote wanaostahiki wanapaswa kupokea dozi 2 za chanjo ya MMR. Wasafiri wanapaswa kuhakikisha kwamba wanapata chanjo ya surua."

Sera hii ya "Watu wote wanaostahiki" ni tamko la sera ambalo halipendekezwi na ACIP, na haliungwi mkono na idhinisho la Mkurugenzi wa CDC. Tafuta makala kuhusu hatua hii ya waandishi wa MMWR hivi karibuni.

Ingawa uwepo wa watu waliochanjwa miongoni mwa visa vilivyothibitishwa haupunguzi jukumu la utawala la chanjo kuhusu kupunguza ukali wa surua, inasisitiza umuhimu wa kuuliza swali: Ni nini kinachoendelea kwa ufanisi wa MMR?

Kwa mtazamo wa kinga, hakuna kitu cha kushangaza kuhusu maambukizi ya surua kwa watu waliochanjwa: Chanjo si kizuizi cha kimwili cha kuambukizwa. Mifumo miwili tofauti inatambulika vyema. Kushindwa kwa chanjo ya msingi hutokea wakati mtu anaposhindwa kuongeza mwitikio wa kinga baada ya chanjo. Kushindwa kwa chanjo ya pili kunamaanisha kupungua kwa kinga baada ya muda, hasa kutokana na kutokuwepo kwa ongezeko la asili kutoka kwa virusi vinavyosambaa katika mazingira ya kuondoa virusi. 

Matukio yote mawili yameandikwa katika machapisho ya chanjo ya surua kwa miongo kadhaa. Kutokea tu kwa maambukizi mapya hakumaanishi kwamba chanjo haifanyi kazi katika kiwango cha idadi ya watu, lakini idadi hiyo inatia wasiwasi: kihistoria, asilimia 6 ya kiwango cha kushindwa kwa chanjo kilitarajiwa. Sasa tuna asilimia 44 ya visa vilivyochanjwa? Hili ni tatizo, kwani halitegemewi kiepidemiolojia kutokana na mawazo ya awali.

Maagizo ya shule yanategemea hoja kwamba watu wenye kinga dhaifu wataambukizwa peke yao na wale ambao hawajachanjwa. Hii ni wazi kuwa haipo tena.

Tunajua kwamba kiwango cha mfiduo ni muhimu. Mgusano wa karibu wa muda mrefu, kama ule unaotokea wakati wa usafiri wa anga kwa muda mrefu au ndani ya mazingira yenye watu wengi ndani, kama vile shule, huongeza uwezekano kwamba watu wataambukizwa. Katika hali kama hizo, maambukizi yanaweza kutokea, inatarajiwa kwamba kumbukumbu ya kinga inayosababishwa na chanjo kwa kawaida hupunguza uzazi wa virusi na kuharakisha uondoaji. Matokeo yake ni picha ya kliniki ambayo mara nyingi huwa laini, wakati mwingine isiyo ya kawaida, lakini bado inatambulika na inaweza kugunduliwa kama surua.

Hata hivyo, hii ina maana kwamba waliochanjwa wanaweza, kwa kweli, kusambaza virusi vya surua. Kwa hivyo, hakuna msingi wowote wa msingi wa agizo lolote la chanjo ya surua linalowazuia wanafunzi kwenda shule kwa msingi wa hali yao ya chanjo.

Ingawa chanjo hubadilisha usemi wa ugonjwa, na visa vya chanjo vinaweza kuonekana kuwa vigumu kutafsiri takwimu za mlipuko, tunaweza kusema tu kwamba kuna maswali muhimu hapa kuhusu ukubwa wa tatizo. Bila vipimo, hesabu za visa ghafi kulingana na hali ya chanjo kutoka kwa sampuli ndogo husomwa vibaya kwa urahisi. Kujua kwamba watu wanne waliochanjwa walikuwa miongoni mwa visa tisa vya pili kunaonyesha kitu, lakini haiwezi kuunda msingi wa makadirio thabiti ya hatari ya jamaa isipokuwa mtu anajua pia ni watu wangapi waliochanjwa na ambao hawajachanjwa waliathiriwa na ni asilimia ngapi ya idadi ya watu wanaochunguzwa walichanjwa. Ripoti za ufuatiliaji mara chache hujumuisha vipimo hivyo, kwa sababu ni vigumu kuvijenga upya kwa usahihi katika milipuko ya ulimwengu halisi. Kwa hivyo, ingawa tatizo hilo limejionyesha waziwazi, mfululizo wa visa hauwezi kutumika kukadiria kwa uhakika ufanisi wa chanjo au viwango vya kushindwa bila kazi ya ziada ya uchambuzi.

CDC inakadiria ufanisi wa chanjo ya MMR kwa dozi 2 kwa asilimia 97. Hata hivyo, ikiwa asilimia 44 ya visa katika ugonjwa wowote unaolengwa na chanjo vitachanjwa, ufanisi wa chanjo ungekuwa asilimia 91.3 pekee. Hiyo ni chini ya sharti la FDA la kuidhinisha chanjo ya surua kwa matumizi nchini Marekani (karibu asilimia 97 ya seroconversion katika majaribio yasiyo ya udhalilishaji). CBER kwa kawaida imeomba vigezo vya mafanikio yasiyo ya udhalilishaji vya Kikomo cha Chini cha 95 per CI kwa tofauti ya SRR ≥ -5 per cent kwa surua/matumbwitumbwi/rubela katika muktadha huo.

Ni muhimu kubainisha kwamba maambukizi kutoka kwa watu waliochanjwa lazima yachunguzwe peke yake. Ripoti za ufuatiliaji zinaweza kurekodi kwamba watu waliochanjwa waliambukizwa, lakini hazionyeshi kiotomatiki kwamba watu hao walihusika na maambukizi zaidi. Katika mlipuko wa Colorado, maambukizi ya tatu yalihusishwa na mawasiliano ya kaya ya kesi isiyojulikana ya chanjo, si na kesi iliyochanjwa. Ingawa hii haimaanishi kwamba kesi zilizochanjwa hazikuambukizwa, tofauti hii ni muhimu wakati wa kuwasiliana kuhusu mienendo ya maambukizi na hatari ya afya ya umma.

Kuwahesabu watu waliochanjwa kama visa vya surua hakika ni alama chanya kwa uadilifu wa mfumo wa ufuatiliaji, si dosari katika sera ya chanjo. Mfumo ambao uliwatenga watu waliochanjwa kwa ufafanuzi ungepuuza matukio, kuficha minyororo ya maambukizi, na tathmini ya ukali wa upendeleo. Ufuatiliaji wa afya ya umma huhesabu maambukizi kwa sababu maambukizi ndiyo yanayoeneza milipuko.

Mzunguko wa Ufanisi wa Chanjo ya MMR: Je, Uteuzi Umefanikiwa?

Chanjo ya MMR iliidhinishwa kwa mara ya kwanza nchini Marekani mwaka wa 1971 na sasa imekuwa ikitumika sana kwa zaidi ya miongo mitano. Kwa kuwa watoto wengi wanapokea dozi mbili mwanzoni mwa shule ya msingi, chanjo hii imepata chanjo ya juu sana katika makundi mengi katika vizazi vingi. Kwa upande wa fursa ya mageuzi, hiyo inawakilisha zaidi ya vizazi 100 teule vya maambukizi ya virusi—ikiwa ni pamoja na kuambukizwa virusi vya surua vya aina ya porini na aina ya virusi vilivyokuzwa maabarani vinavyotumika katika chanjo yenyewe.

Ingawa virusi vya surua havibadiliki kama mafua au SARS-CoV-2, havina vinasaba. Shinikizo endelevu la kinga la idadi ya watu linaloundwa na chanjo ya karibu ulimwengu wote hutoa uteuzi endelevu dhidi ya virusi vya aina ya porini. Baada ya muda, hata kiwango cha chini cha mabadiliko hukusanya utofauti wa kijenetiki, na uteuzi—tofauti na mabadiliko—sio wa nasibu. Katika muktadha wa usawa mkubwa wa kinga, uteuzi hufanya kazi kwa bidii hata kwa tofauti ndogo za virusi, haswa kwenye epitopu zinazotawala kinga. Kadiri muda wa shinikizo la kinga lililoenea unavyoongezeka, ndivyo uwezekano mkubwa wa aina tofauti za virusi zinazoweza kutoroka kwa kinga kwa sehemu, kubadilika kwa tropism, au kinetiki ya urejeshaji iliyorekebishwa utapendelea.

Kwa kifupi: mageuko ya polepole chini ya shinikizo la uteuzi mgumu bado ni mageuko. Na chanjo ya MMR imekuwa ikishinikiza virusi vya surua mfululizo kwa zaidi ya miaka 50.

Zaidi ya hayo, aina ya chanjo (ukoo wa Edmonston) inatokana na virusi vya aina ya porini vilivyotengwa mwaka wa 1954. Haijasasishwa. Mwitikio wa kinga unaofunzwa huenda usitoe ulinzi kamili wa kuua vijidudu dhidi ya aina zote za surua zinazozunguka—hasa katika makundi ambayo hayajaona ongezeko la asili kwa miongo kadhaa. Hii inaweza kuelezea ni kwa nini sasa tunaona viwango vya juu zaidi kuliko ilivyotarajiwa katika mazingira ya mfiduo wa kiwango cha juu.

Upimaji wa PCR kwa surua si kipimo cha RT-PCR kilichojaa chanya zisizo za kipimo zinazotumika kwa COVID19, na baadhi ya hesabu za nyuma ya bahasha zinaonyesha kuwa kinga inayopungua lazima ihusishwe ili kuelezea asilimia 44 ya wagonjwa ambao hawajachanjwa miongoni mwa wagonjwa hata kama PCR ina kiwango chanya cha uongo cha asilimia 6 (haijaonyeshwa, tunaweza kuchapisha uchambuzi huo baadaye).

Pia ni busara kuuliza kama chanjo ya sasa imefikia kikomo cha nje cha mzunguko wake wa utendaji kazi, angalau kama kizuizi cha maambukizi. Ikiwa ndivyo, matokeo yake ni makubwa:

• Maagizo yanayotegemea kuzuia kuenea yanaweza kuhitaji kuchunguzwa upya.
• Masasisho ya aina ya chanjo (sawa na chanjo za mafua) yanaweza kuhitaji uchunguzi.
• Mifumo ya ufuatiliaji lazima ifuatilie mtiririko wa kijenetiki katika virusi vya surua kwa uangalifu zaidi.

Hata chanjo yenye ufanisi mkubwa inaweza kupitwa na wakati—sio kwa machafuko ya haraka ya virusi, bali kwa uteuzi wa kimya kimya na wa jumla katika vizazi vyote vya matumizi ya ulimwengu. Tunachokiona kinaweza kisiwe kushindwa kwa MMR, bali ni ishara kwamba inafanya kile ambacho nadharia ya mageuko inatabiri chini ya uteuzi mgumu kwa kiwango kikubwa: kulazimisha shabaha yake kuhama.

Matokeo mapana ya sera yanafuata moja kwa moja kutoka kwa mantiki hii. Chanjo inabaki kuwa chombo kikuu cha kupunguza ukali wa ugonjwa wakati maambukizi yanapotokea. Swali la kama chanjo ya MMR bado inatoa ulinzi dhidi ya maambukizi limejipatia muda wake katika nafasi ya juu.

Wakati huo huo, epidemiolojia ya enzi ya kuondoa virusi inahitaji madaktari na mashirika ya afya ya umma kuwa macho kuhusu uwezekano wa surua hata kwa wagonjwa waliochanjwa, hasa wakati wa milipuko au baada ya kusafiri kimataifa. Uangalifu wa utambuzi, ikiwa ni pamoja na ukusanyaji sahihi wa sampuli, huhakikisha kwamba visa vinagunduliwa na kudhibitiwa haraka.

Mawasiliano ya uwazi ni muhimu. Ripoti zinaposema kwamba watu waliochanjwa waligunduliwa na kuhesabiwa kama visa vya surua, taarifa hiyo ni sahihi kihalisia. Hata hivyo, ukweli huo unapowasilishwa bila muktadha, huchochea tafsiri potofu. Visa vya kuibuka vinatarajiwa katika kundi lolote kubwa la watu waliochanjwa wanaokabiliwa na virusi vinavyoambukiza sana. Maswali yanabaki kuhusu ufanisi, hata hivyo, wakati asilimia kubwa ya visa katika mnyororo wa maambukizi viko katika waliochanjwa.

Kutambua tatizo hili na kudai mapitio ya msingi wa madai ya ufanisi wa Merck kutaruhusu majadiliano kuhusu surua kusonga mbele zaidi ya kupotosha pande mbili na kuelekea tathmini sahihi zaidi ya jinsi chanjo, maambukizi, na mifumo ya ufuatiliaji inavyoingiliana.

Tazama nafasi hii kwa ajili ya maendeleo.

Imechapishwa tena kutoka kwa Substack ya mwandishi