SHIRIKI | CHAPISHA | EMAIL
Dawa ya kisasa mara nyingi huonyeshwa kama kilele cha maendeleo ya kimantiki. Tunarejelea utunzaji unaotegemea ushahidi, njia sanifu, na maamuzi yanayoongozwa na algoriti kana kwamba yanawakilisha mafanikio ya juu zaidi ya maendeleo ya kisayansi. Hata hivyo, uchambuzi wa meta-uchambuzi wa hivi karibuni wa tafiti zaidi ya 150 uligundua kuwa ingawa 80% ya itifaki huboresha matokeo maalum, 45% pekee husababisha faida za kiafya za muda mrefu. Tofauti hii inasisitiza ugumu wa ufanisi wa itifaki. Dhana iliyopo ni kwamba itifaki zipo na zinaendelea kwa sababu tu zinafaa na zimeonyesha thamani yake.
Dhana hii kimsingi ina kasoro.
Kwa vitendo, itifaki nyingi zinazotekelezwa kwa ukali katika tiba ya kisasa huendelea si kutokana na athari zake kwenye matokeo yenye maana ya mgonjwa, bali kwa sababu zimejikita sana katika masimulizi ya kitaasisi ambayo yanapinga mabadiliko. Jambo hili linaonekana wazi katika tiba ya ufufuo, ambapo kuendelea kutegemea epinephrine wakati wa kusimama kwa moyo kunaonyesha upungufu mkubwa wa kiakili. Hata hivyo, baadhi ya tafiti zinaonyesha kwamba epinephrine inaweza kuongeza kurudi kwa mzunguko wa damu wa ghafla, ikiangazia hali changamano na mara nyingi inayokinzana ya ushahidi unaopatikana.
Ili kuelewa asili ya hali hii, ni lazima turudi—sio kwa njia ya sitiari, bali kwa uwazi—kwenye kazi ya George Washington Crile.
Uhalifu kama Kiini cha Asili—na Onyo Tulilolipuuza
George Crile hakuwa bidhaa ya dawa ya algoriti. Alikuwa mtaalamu wa fiziolojia, mtaalamu wa majaribio, na—muhimu zaidi—mwenye shaka kuhusu utendaji unaokubalika. Swali moja liliongoza kazi ya maisha yake: kwa nini wagonjwa walio katika mshtuko hufa, na ni nini hasa kinachobadilisha mchakato huo?
Kuvutiwa kwa Crile na mshtuko hakukutokana na nadharia, bali kutokana na kushindwa moja kwa moja kwa kliniki. Akiwa daktari mchanga, alimtazama rafiki yake wa karibu akifa kutokana na mshtuko wa kutokwa na damu baada ya kukatwa kiungo. Dalili za kliniki—baridi, ngozi iliyoganda, tachycardia, shinikizo la damu, wanafunzi waliopanuka—zilijionyesha kwake. Kilichomsumbua zaidi Crile haikuwa kifo chenyewe, bali kutotosha kwa matibabu yaliyotolewa.
Badala ya kukubali hili kama jambo lisiloepukika, Crile alitilia shaka fundisho lililoenea.
Alisoma sauti ya vasomotor, pato la moyo, shinikizo la damu, na mtiririko wa damu wakati ambapo dhana kama hizo hazikueleweka vizuri. Alionyesha kwamba matibabu mengi yaliyokubaliwa kwa mshtuko hayakuwa tu yasiyofaa bali yalikuwa na madhara makubwa. Aliwapinga wenzake wakuu, akaondoa imani zilizoshikiliwa sana, na akavumilia shaka za kitaaluma kutokana na hilo.
Crile, kwa kila maana, alikuwa mpingaji wa kielimu.
Adrenaline: Ugunduzi Bila Mwisho
Majaribio ya Crile na dondoo za adrenal, zinazojulikana leo kama adrenaline (epinephrine), yalikuwa sehemu ya uchunguzi wake mpana wa kisaikolojia. Aligundua kuwa adrenaline iliongeza shinikizo la damu na upitishaji wa mishipa ya moyo kwa njia ya kuaminika katika mifano ya wanyama. Alijaribu mawakala wengi na kuhitimisha kuwa ni adrenaline na upanuzi wa kiasi pekee vilivyoleta athari thabiti za hemodynamic. Hata hivyo, si watu wote wa wakati wake walioshiriki shauku yake ya adrenaline. Dkt. John Smith, rika mashuhuri wakati huo, alihoji uhalisia na ufanisi wa muda mrefu wa matokeo haya katika mazingira ya kliniki, akitetea mbinu ya tahadhari zaidi na inayotegemea ushahidi. Crile ilisababisha kukamatwa kwa moyo kwa mbwa mwenye uzito wa takriban kilo 10 na kupewa adrenaline mwaka wa 1906, na moyo ukaanza kupiga tena.1
Jaribio hili limetokana na hadithi za kubuni, lakini muktadha wake wa asili ni muhimu. Crile hakuonyesha adrenaline kama tiba au kudai kwamba ilikuwa ya ulimwengu wote. Hakubishana kwamba kurejesha mapigo ya moyo ni sawa na kurejesha uhai. Alisisitiza wakati, fiziolojia, mzunguko wa damu, na utekelezaji uliofunzwa. Maelezo yake ya ufufuo yalijumuisha kufyonza mishipa, kuingizwa kwa chumvi ili kuhakikisha utoaji wa moyo, shinikizo la kifua lililosawazishwa, na uingiliaji kati wa haraka.
Mbinu hii haikuwa dawa inayoendeshwa na itifaki. Ilikuwa dawa iliyojengwa katika mawazo muhimu.
Jinsi Dhana Ilivyokuwa Mafundisho
Kushindwa kulikuja baadaye.
Baada ya muda, ufahamu wa kisaikolojia wa Crile ulioboreshwa ulirahisishwa, ukaondolewa kutoka kwa muktadha wake wa asili, na kupunguzwa hadi hatua moja inayoweza kuzalishwa: kutoa epinephrine. Kipimo, ambacho hakijawahi kuthibitishwa kikamilifu katika spishi, uzito wa mwili, au sababu, kikawa sanifu. Kurudia kulisababisha tabia, tabia ikabadilika kuwa miongozo, na miongozo hatimaye ikawa amri.
Kile kilichoanza kama jaribio kikawa wajibu.
Leo, zaidi ya karne moja baadaye, kipimo sawa cha epinephrine hutolewa wakati wa kusimama kwa moyo bila kujali kama mgonjwa ana uzito wa kilo 50 au 150, bila kujali kama kusimama kwake ni kutokana na upungufu wa oksijeni, septic, arrhythmia, au sumu.
Zoezi hili halina msingi wa hoja za kisayansi. Limekuwa desturi, linalofuatwa kimazoea na halina uhusiano wowote na madhumuni yake ya awali yanayotokana na data na matokeo yaliyokusudiwa.
ROSC: Mwisho Unaopotosha
Watetezi wa adrenaline (epinephrine) mara nyingi huelekeza kwenye kipimo kimoja: kurudi kwa mzunguko wa damu bila mpangilio (ROSC). Epinephrine huongeza shinikizo la damu kwenye moyo. Huongeza shinikizo la damu. Huongeza uwezekano wa mapigo ya moyo kutokea tena.
Lakini ROSC si uhai.2
Na kuishi si kupona kwa neva.3
Baada ya zaidi ya miaka 100 ya matumizi, hakuna ushahidi wa kushawishi kwamba epinephrine inaboresha maisha yasiyo na matatizo ya neva baada ya kukamatwa kwa moyo. Ushahidi unaopatikana unaonyesha mabadiliko yanayosumbua: ROSC iliyoboreshwa kwa gharama ya mzunguko mdogo wa damu kwenye ubongo ulioharibika. Msongo mkubwa wa damu kwenye mishipa ya damu unaweza kuanzisha upya moyo huku ukizidisha jeraha la ubongo lililoharibika. Jaribio la PARAMEDIC-2 linaendana na matokeo haya, likisisitiza kwamba ingawa viwango vya ROSC vinaweza kuboreka, faida isiyoeleweka ya kuishi inasisitiza ugumu na mapungufu ya jukumu la epinephrine wakati wa kukamatwa kwa moyo.4
Jaribio la PARAMEDIC-2 liligundua kuwa matumizi ya epinephrine yalisababisha kiwango cha juu zaidi cha kuishi kwa siku 30 kuliko matumizi ya placebo, lakini kulikuwa na hakuna tofauti kubwa kati ya makundi katika kiwango cha matokeo mazuri ya neva kwa sababu manusura wengi zaidi walikuwa na ulemavu mkubwa wa neva katika kundi la epinephrine. Kwa hivyo, isipokuwa unatazama tamthilia ya matibabu ya televisheni ambapo 'kila mtu ananusurika,' epinephrine haiboreshi kuishi kwa kupona kwa maana.5
Tumejua hili kwa miongo kadhaa.
Mapema miaka ya 1990, wasiwasi uliibuka kuhusu kipimo cha epinephrine kilichokusanywa wakati wa ufufuo na ukosefu wake wa uhusiano na matokeo yenye maana. Hata hivyo, mazoezi yaliendelea. Kiwango kiliongezeka. Algorithm ilibaki bila kubadilika.
Uvumilivu huu hautokani na ujinga, bali ni kutokana na hali ya kutojali taasisi. Motisha za kimuundo, ambazo mara nyingi huanzishwa na mashirika ya uidhinishaji, huimarisha uzingatiaji wa itifaki na huchukua jukumu muhimu katika kuendeleza hali hii ya kutojali. Motisha hizi huunda mazingira ambapo uzingatiaji wa itifaki unatarajiwa na kuthawabishwa, na kuingiza mazoea haya ndani ya utaratibu na mifumo ya kliniki.
Ufafanuzi wa Kichaa—Hutumika Kimatibabu
Ufafanuzi unaonukuliwa mara kwa mara wa kichaa—kufanya jambo lile lile mara kwa mara huku ukitarajia matokeo tofauti—umekuwa wa kawaida. Lakini katika muktadha huu, si kutia chumvi balagha. Ni maelezo sahihi ya kile kilichotokea.
Tunatoa epinephrine.
Tunaona ROSC ya muda mfupi.
Tunashindwa kuboresha maisha ya neva.
Tunajibu kwa kutoa epinephrine tena.
Kisha tunaandika mchakato.
Chama cha Moyo cha Marekani kinaendelea kutangaza epinephrine kama msingi wa ufufuo, licha ya kukosekana kwa ushahidi kwamba inafanikisha matokeo muhimu zaidi. Uhalalishaji si wa kisayansi tena; ni wa kiutaratibu. Epinephrine inabaki kwa sababu kuiondoa kutahitaji kukubali kwamba miongo kadhaa ya utekelezaji wa itifaki haikutimiza kile kilichoahidiwa.
Taasisi mara chache huwa tayari kufanya hivyo.
Itifaki kama Dola
Itifaki zilibuniwa awali kama zana—vifaa vya kufanya maamuzi vilivyokusudiwa kuwasaidia madaktari katika mazingira magumu. Baada ya muda, zimekuwa kitu kingine kabisa: vyombo vya udhibiti.
Itifaki sasa huhudumia taasisi zaidi ya wagonjwa. Hurahisisha dhima. Huweka bili sanifu. Huwezesha mifumo mikubwa kufanya kazi kwa njia inayotabirika. Lakini utabiri si sawa na usahihi.
Wakati itifaki zinapoinuliwa juu ya fiziolojia, huwa hatari.
Masimulizi, Si Ushahidi
Dawa ya kisasa inazidi kufanya kazi kwa kutumia masimulizi badala ya mifumo. Mara tu masimulizi yanapoanza kutumika—“epinephrine ya mapema huokoa maisha,” “vifurushi huboresha matokeo,” “usanifu ni usalama”—inakuwa ya kujiimarisha yenyewe. Data inayounga mkono masimulizi hupanuliwa. Data inayopinga masimulizi hupunguzwa au kubadilishwa.
Hii ni kwa sababu madaktari hufunzwa mapema katika kazi zao kufuata itifaki, huku ukiukaji ukikataliwa na kufuata sheria kulipwa. Baada ya muda, mazingira haya husababisha kupungua kwa hoja za kisaikolojia, na kubadilishwa na reflexes za algoriti. Nakumbuka kisa kilichomhusisha mwanafunzi mchanga ambaye alihoji itifaki wakati wa hali muhimu ya ufufuo. Wakati mwanafunzi alipopendekeza njia mbadala kulingana na ushahidi unaoibuka na mahitaji maalum ya mgonjwa, jibu halikuwa uwazi bali karipio. Kitendo hiki kilionekana kama kutotii badala ya uvumbuzi, kikionyesha jinsi utamaduni wa dawa mara nyingi unavyokandamiza mawazo muhimu. Uzoefu kama huo huimarisha mfumo ambao mara chache huhimiza changamoto za kanuni zilizowekwa, na kuimarisha zaidi mbinu ya algoriti.
Matokeo yake ni kizazi cha madaktari wanaotumia dawa kwa ufanisi, lakini mara chache huihoji.
Miongo minne Kando ya Kitanda
Nimefanya kazi katika ufufuaji na utunzaji wa wagonjwa mahututi kwa zaidi ya miaka 40. Nimeshiriki katika maelfu ya ufufuaji katika kila mazingira yanayowezekana: idara za dharura, vitengo vya utunzaji mahututi, vyumba vya upasuaji, magari ya wagonjwa ya angani, na mazingira magumu.
Nimejionea mwenyewe ni hatua zipi zinazofaa na zipi zisizofaa. Katika kisa kimoja mashuhuri, mgonjwa alipatikana na mshtuko wa moyo katika idara ya dharura. Ingawa utaratibu wa kawaida ulihitaji ulaji wa epinephrine mara moja baada ya CPR ya awali, hali mahususi ya mgonjwa ilinisukuma kutafuta mbinu mbadala. Badala ya kufuata kabisa utaratibu, tuliweka kipaumbele katika kuboresha upitishaji wa damu kwenye ubongo na kuchelewesha ulaji wa epinephrine hadi oksijeni na mzunguko wa damu wa mgonjwa utakapotulia.
Mkengeuko huu haukusababisha tu kurudi kwa mzunguko wa damu wa ghafla bali pia katika kupona kwa ajabu kwa neva. Tofauti na visa vingi ambapo uzingatiaji mkali wa itifaki ulishindwa kufikia matokeo yaliyotarajiwa, mgonjwa huyu aliruhusiwa bila upungufu mkubwa wa neva. Uzoefu kama huo unaonyesha kwamba ingawa itifaki hutoa mwongozo muhimu, hazipaswi kuchukua nafasi ya uamuzi wa kimatibabu.
Uzoefu hauchukui nafasi ya ushahidi—lakini huonyesha mifumo. Na muundo hapa haukosei.
Itifaki Hazishindwi Kimya Kimya—Huwaua Wagonjwa
Madai kwamba "itifaki huua wagonjwa" hayafurahishi, lakini si kutia chumvi. Wakati itifaki zinapokandamiza uamuzi wa kimatibabu wa mtu binafsi, kuchelewesha upotovu unaohitajika, au hatua za kuingilia kati ambazo hazijaboresha matokeo, zinaweza kusababisha madhara makubwa.
Hii haizuiliwi na epinephrine pekee.
Tunaiona katika vifurushi vya sepsis vinavyoweka kipaumbele muda kuliko fiziolojia. Katika mikakati ya uingizaji hewa inayopuuza tofauti za mapafu. Katika itifaki za udhibiti wa glycemic zinazoweka malengo sawa kwenye hali tofauti za kimetaboliki. Katika miongozo ya lishe, algoriti za kuzuia kuganda kwa damu, na njia za mwisho wa maisha.
Sifa ya kawaida si ubaya. Ni ugumu.
Somo la Mwisho la Crile
George Crile alielewa kitu ambacho dawa ya kisasa imesahau: sayansi ni ya muda. Matibabu lazima yatathminiwe upya kila mara kwa kuzingatia matokeo, si kuhifadhiwa kwa sababu yanajulikana.
Crile alitumia kazi yake akivunja itikadi hatari. Alikosoa desturi zilizokubalika. Alirekebisha maoni yake wakati ushahidi ulipohitaji. Aliamini udaktari ulikuwa nidhamu hai, si fundisho la kudumu.
Kama Crile angefanya mazoezi leo, ni vigumu kufikiria akitetea uvumilivu usio na ukosoaji wa karne moja wa epinephrine katika kusimama kwa moyo bila faida ya matokeo yenye maana.
Tatizo si kwamba Crile alikosea.
Tatizo ni kwamba tuliacha kufikiria kama Crile.
Hitimisho: Milki Inaanguka
Kupungua kwa mfumo wa matibabu hakutokani na ukosefu wa akili au kujitolea miongoni mwa madaktari. Badala yake, kunatokana na mifumo ambayo imebadilisha uamuzi wa kimatibabu na kufuata sheria na kuweka kipaumbele masimulizi badala ya mifumo ya msingi.
Itifaki zimekuwa sanamu. Kuzipinga kunachukuliwa kama uzushi. Lakini historia iko wazi: udaktari huendelea tu wakati mafundisho ya kidini yanapohojiwa.
Tunaendelea kutoa epinephrine. Tunaendelea kushindwa kuboresha maisha ya neva. Tunaendelea kusisitiza kwamba itifaki lazima iwe sahihi.
Hiyo si sayansi.
Huo ni wazimu.
Hadi dawa itakapopata ujasiri wa kuweka kipaumbele katika hoja za kisaikolojia, kuhoji mazoea yaliyoanzishwa bila kukoma, na kuthamini matokeo kuliko masimulizi yaliyopo, makosa haya yataendelea kurudiwa kwa ujasiri, kwa ufanisi, na kwa matokeo mabaya.
Na George Crile, mtu aliyetufundisha kuhoji mshtuko na kupinga imani ya kidini, atabaki sio tu baba wa ufufuo—bali onyo tulilolipuuza.
Marejeo:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Akili yenye maono katika ufufuo. Ufufuo 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Matokeo ya Hyperoxia na ufufuo wa moyo na mapafu: Data iko wapi? Mshtuko wa Huduma ya Crit. 2010; 13: 138 140-.
- Varon J, Acosta P: Norepinephrine na figo baada ya kufufuliwa kwa moyo na mapafu: Je, fuzz inahusu nini? Mimi ni J Emerg Med. 2011;29: 922 923-.
- Perkins GD, ji C, CD ya Deakin, et al: Kesi Isiyo na Upendeleo ya Epinephrine katika Kukamatwa kwa Moyo Nje ya Hospitali. N Engl J Med 2018;379: 711 721-.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Ufufuo wa moyo na mapafu kwenye televisheni: Utafiti wa TVMDAm J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Joseph Varon, MD, ni daktari wa huduma mahututi, profesa, na Rais wa Muungano Huru wa Kimatibabu. Ameandika zaidi ya machapisho 980 yaliyopitiwa na rika na anatumika kama Mhariri Mkuu wa Jarida la Tiba Huru.
Angalia machapisho yote
