Jinsi Pharma Kubwa Ilivyoteka nyara Dawa Inayotegemea Ushahidi

I. Utangulizi

Dawa inayotegemea Ushahidi (EBM) ni jambo la hivi majuzi. Neno lenyewe halikuanzishwa hadi 1991. Ilianza kwa nia nzuri - kuwapa madaktari wa mstari wa mbele zana kutoka kwa magonjwa ya kliniki kufanya maamuzi yanayotegemea sayansi ambayo yangeboresha matokeo ya mgonjwa. Lakini zaidi ya miongo mitatu iliyopita, EBM imetekwa nyara na tasnia ya dawa ili kuhudumia masilahi ya wanahisa badala ya wagonjwa.

Leo, EBM inatoa upendeleo kwa epistemologies zinazopendelea masilahi ya shirika huku ikiwaagiza madaktari kupuuza aina zingine halali za maarifa na uzoefu wao wa kitaaluma. Mabadiliko haya yanawanyima nguvu madaktari na kupunguza wagonjwa kwa vitu huku wakizingatia nguvu mikononi mwa kampuni za dawa. EBM pia huwaacha madaktari wakiwa na vifaa duni vya kukabiliana na janga la tawahudi na kushindwa kutoa aina za mabadiliko ya dhana ambayo yangehitajika kushughulikia mgogoro huu.

Katika makala hii nitafanya:

• kutoa historia fupi ya EBM;
• kueleza jinsi safu za ushahidi zinavyofanya kazi;
• kuchunguza ukosoaji kumi wa jumla na wa kiufundi wa EBM na viwango vya ushahidi;
• kuchunguza viwango vya ushahidi vya Chama cha Madaktari cha Marekani cha 2002, 2008, na 2015;
• kuangazia unyakuzi wa kampuni wa EBM; na
• kuchunguza athari za mienendo hii kwa janga la tawahudi.

II. Historia ya Dawa inayotegemea Ushahidi

Dawa inakabiliwa na changamoto sawa na tawi lingine lolote la maarifa - kuamua ni nini "kweli" (au angalau "makosa kidogo"). Tangu kuibuka kwake mnamo 1992, EBM imekuwa dhana kuu katika falsafa ya dawa nchini Merika na athari yake inasikika kote ulimwenguni (Upshur, 2003 na 2005; Reilly, 2004; Berwick, 2005; Ioannidis, 2016) Kupitia utumiaji wa safu za ushahidi, EBM inapendelea aina fulani za ushahidi juu ya zingine.

Hanemaayer (2016) hutoa nasaba inayofaa ya EBM. Epidemiology - "tawi la sayansi ya matibabu ambayo inashughulikia matukio, usambazaji, na udhibiti wa magonjwa katika idadi ya watu" - imekuwa uwanja unaotambuliwa kwa mamia ya miaka. Lakini epidemiolojia ya kimatibabu, inayofafanuliwa kama "matumizi ya kanuni na mbinu za epidemiological kwa matatizo yaliyopatikana katika matibabu ya kimatibabu" iliibuka kwanza katika miaka ya 1960 (Fletcher, Fletcher, na Wagner, 1982). Feinstein (1967) inatajwa kuwa chachu ya kuibuka na kukua kwa taaluma hii mpya. Feinstein, katika kitabu chake Hukumu ya Kliniki (1967) aliandika, "Waganga waaminifu, waliojitolea leo hawakubaliani juu ya matibabu ya karibu kila ugonjwa kutoka kwa homa ya kawaida hadi saratani ya metastatic. Majaribio yetu ya matibabu yalikubaliwa na viwango vya jamii, lakini hayakuweza kuzaliana kulingana na viwango vya sayansi." Kwa hivyo Feinstein alipendekeza mbinu ya kutumia vigezo vya kisayansi kwa hukumu za kimatibabu katika hali za kimatibabu.

Kulingana na Hanemaayer (2016), karibu wakati huo huo, David Sackett alikuwa akiongoza idara ya kwanza ya epidemiolojia ya kimatibabu katika Chuo Kikuu cha McMaster nchini Kanada. Sackett aliathiriwa na Feinstein na akafunza kizazi kizima cha madaktari wa siku zijazo katika magonjwa ya kliniki. Katika miaka ya 1970, Archibald Cochrane alipanua matumizi ya majaribio yaliyodhibitiwa bila mpangilio hadi kwa anuwai pana ya matibabu. Mnamo 1980, Wakfu wa Rockefeller ulifadhili Mtandao wa Kimataifa wa Magonjwa ya Kliniki (INCLEN), ambao ulichukua mbinu na falsafa ya epidemiolojia ya kimatibabu duniani kote. Juhudi za INCLEN baadaye zingepokea msaada wa Shirika la Maendeleo la Kimataifa la Marekani, Shirika la Afya Duniani, na Kituo cha Utafiti wa Maendeleo ya Kimataifa.

Maneno mbalimbali yametumika kuelezea mbinu za epidemiolojia ya kimatibabu. Eddy (1990) walitumia neno “msingi wa ushahidi.” Wakati huohuo mratibu wa ukaaji katika Chuo Kikuu cha McMaster, Dk. Gordon Guyatt, alikuwa anarejelea taaluma hii inayokua kama "dawa ya kisayansi" lakini inaonekana neno hili halijawapata wakaazi (Sur na Dahm, 2011) Hatimaye Guyatt alitatua juu ya neno "dawa inayotegemea ushahidi" katika makala katika 1991 (Sur na Dahm, 2011).

Kikundi cha Kufanya kazi cha Tiba kinachotegemea Ushahidi (EBMWG) kiliundwa, kikijumuisha washiriki 32 wa kitivo cha matibabu wengi wao kutoka Chuo Kikuu cha McMaster lakini pia kutoka vyuo vikuu nchini Marekani. Katika 1992, EBMWG ilipanda bendera kwa mtazamo wao mahususi kwa falsafa ya dawa na makala katika Jama yenye kichwa, “Tiba inayotegemea Ushahidi: Mbinu Mpya ya Kufundisha Mazoezi ya Tiba.” Makala hayasomeki kama nakala ya jarida la kisayansi la kitamaduni na zaidi kama manifesto ya kisiasa. Katika aya ya kwanza walitangaza nia yao ya kuchukua nafasi ya mazoea ya jadi ya madaktari na mbinu na matokeo kutoka kwa magonjwa ya kliniki.

MTAZAMO MPYA wa mazoezi ya matibabu unaibuka. Dawa inayotegemea ushahidi inasisitiza angavu, uzoefu wa kimatibabu usio na utaratibu, na mantiki ya patholojia kama sababu za kutosha za kufanya maamuzi ya kimatibabu na inasisitiza uchunguzi wa ushahidi kutoka kwa utafiti wa kimatibabu. Dawa inayotegemea ushahidi inahitaji ujuzi mpya wa daktari, ikiwa ni pamoja na kutafuta fasihi kwa ufanisi na matumizi ya sheria rasmi za ushahidi [katika] kutathmini maandiko ya kliniki (EBMWG, 1992).

Kifungu hiki mara nyingi kina mapendekezo ya kushauriana na maandiko ya epidemiological kufuatia "sheria fulani za ushahidi" ambazo hazifafanuliwa kabla ya kufanya uamuzi wowote wa kimatibabu (EBMWG, 1992) Waandishi pia hutoa fomu ya tathmini kwa "tathmini kali zaidi ya madaktari wanaohudhuria" kulingana na jinsi "wanathibitisha maamuzi" kwa kushauriana na fasihi ya matibabu (EBMWG, 1992) Lakini jambo muhimu halikuwa hatua kwa kila mtu, lakini ni nani alikuwa na mamlaka ya mwisho ya kufanya maamuzi ndani ya taaluma ya matibabu. EBMWG (1992) makala ilikuwa tangazo kwamba tangu sasa, epidemiology ya kliniki ilikuwa juu ya piramidi ya mamlaka (kinachobakia kuelezewa ni kwa nini madaktari walianguka kwenye mstari). Kwa miaka kumi iliyofuata EBMWG ilichapisha makala ishirini na tano kuhusu EBM katika Jama (Siku, 2005).

Wengi wametilia shaka sauti na mbinu ya kundi la awali la EBMWG (ona: Upshur, 2005; Goldenberg, 2005; na Steganga, 2011 na 2014) Lakini makala hiyo, pamoja na kupanga mambo mengi ndani ya jumuiya ya kitiba, ilikuwa na matokeo yaliyotarajiwa. EBMWG (1992) tangu wakati huo imetajwa zaidi ya mara 6,900 na EBM imekuwa ya ajabu kote katika dawa - ikitengeneza upya desturi za madaktari, zahanati, shule za matibabu, hospitali na serikali.

Mnamo 1994, Sackett aliondoka Chuo Kikuu cha McMaster na kuanzisha Kituo cha Tiba inayotegemea Ushahidi katika Chuo Kikuu cha Oxford, ambacho kilikuja kuwa nguvu kubwa katika harakati za EBM (Hanemaayer, 2016) Sackett na wengine. (1997) iliratibu EBM kujumuisha hatua tano zifuatazo:

1. Tengeneza swali la kujibu;
2. Fuatilia ushahidi bora wa matokeo yanayopatikana;
3. Tathmini kwa kina ushahidi (yaani ujue jinsi ulivyo mzuri);
4. Tumia ushahidi (unganisha matokeo na utaalamu wa kliniki na maadili ya mgonjwa); na
5. Tathmini ufanisi na ufanisi wa mchakato (ili kuboresha wakati ujao). 

Kufikia sasa ni mzuri sana, lakini Ibilisi yuko katika maelezo kila wakati. 

III. Daraja za Ushahidi

Kwa mtazamo wa kwanza EBM inaonekana moja kwa moja na inasaidia. Shida huonekana mara tu mtu anapojaribu kuifanyia kazi. Kiini cha dawa inayotegemea ushahidi ni safu za ushahidi (Steganga, 2014) Daraja za ushahidi, kama jina linavyopendekeza, ni viwango vya kategoria ambavyo vinapendelea njia zingine za kujua kuliko zingine. Rawlins (2008) iligundua kuwa safu 60 tofauti za ushahidi zilikuwa zimetengenezwa kufikia 2006. Baadhi ya safu za ushahidi zinazojulikana zaidi ni pamoja na Kituo cha Oxford cha Dawa inayotegemea Ushahidi (CEBM), Mtandao wa Miongozo ya Ushirikiano wa Scotland (SIGN), na Upangaji wa Mapendekezo Tathmini, Maendeleo, na Tathmini (GRADE) (Steganga, 2014).

Kwa madhumuni ya mjadala huu wa awali nitaangazia Oxford CEBM kwa sababu ilikuwa ya kwanza katika matumizi makubwa na inawakilisha uwanja mkubwa zaidi (Stegenga, 2014).

*Ufafanuzi wa CEBM wa "ukaguzi wa kimfumo" wakati mwingine hujumuisha uchanganuzi wa meta.

Chanzo: Steganga (2014) Inapatikana kutoka Kituo cha Tiba inayotegemea Ushahidi (2009).

Kwa nadharia, EBM na viwango vya ushahidi vinaweza kuwa vitu viwili tofauti. Kwa vitendo, safu za ushahidi ni jinsi mtu "anavyotathmini ushahidi" - Hatua ya 3 katika Sackett et al. 1997 ilivyoelezwa hapo juu (Steganga, 2014). 

IV. Ukosoaji kumi wa jumla na wa kiufundi wa dawa inayotegemea ushahidi na safu za ushahidi

Katika sehemu hii nitapitia lawama kumi za jumla na kiufundi za EBM. Hoja ni kwamba:

1. EBM imekuwa hegemonic kwa njia ambazo huweka nje aina zingine halali za maarifa;

2. Daraja za ushahidi hazichangi data tu, zinahalalisha baadhi ya aina za data na kubatilisha aina nyingine za data;

3. Uchambuzi wa meta na uhakiki wa utaratibu wa RCTs unakabiliwa na matatizo ya epistemic;

4. RCT nyingi zimeundwa ili kutambua manufaa lakini si zana sahihi ya kutambua madhara;

5. RCTs zimeundwa kushughulikia upendeleo wa uteuzi lakini aina zingine za upendeleo zinasalia;

6. Ripoti za kesi na uchunguzi wa uchunguzi mara nyingi ni sahihi kama RCTs;

7. EBM haitokani na ushahidi kwamba inaboresha matokeo ya afya;

8. EBM na viwango vya ushahidi vinaonyesha mielekeo ya kimabavu katika dawa;

9. Madaraja ya ushahidi yamebadilisha tabia ya dawa kuwa mbaya zaidi; na

10. Daraja za ushahidi zinalenga na/au kupuuza wagonjwa.

1. EBM imekuwa hegemonic kwa njia ambazo huweka nje aina zingine halali za maarifa.

Kuna makubaliano yaliyoenea kwamba EBM imekuwa dhana kuu katika matibabu ya kliniki. Upshur (2005) anaandika:

Sasa karibu kila nyanja ya huduma ya afya - kutoka kwa uuguzi hadi huduma ya afya ya akili hadi uundaji wa sera hadi uingiliaji wa matibabu ya kibinadamu - inajitahidi kuwa msingi wa ushahidi. PubMed kwa sasa ina zaidi ya nukuu 20,000 kwa "msingi wa ushahidi."

Reilly (2004) haijaliwi na mapungufu ya EBM na bila shaka katika kutathmini utawala wake katika dawa leo (kifungu hiki kimealamishwa na wakosoaji wa EBM akiwemo Goldenberg, 2009, na Steganga, 2014 kwa kasi yake):

Wachache wanaweza kukataa dhana ya EBM - kutoa uingiliaji wa kliniki unaotegemea ushahidi utasababisha matokeo bora kwa wagonjwa, kwa wastani, kuliko kutoa hatua zisizo za msingi wa ushahidi. Hii inasalia kuwa dhahania tu kwa sababu, kama pendekezo la jumla, haiwezi kuthibitishwa kwa nguvu. Lakini mtu yeyote katika dawa leo ambaye haamini yuko katika biashara mbaya (Reilly 2004).

Berwick (2005) hutoa historia ya asili ya mapema inayoahidi ya EBM lakini inaonya kuwa mambo yameenda mbali sana. Anaandika:

…tumezidi alama. Tumebadilisha dhamira ya "dawa inayotegemea ushahidi" ya aina fulani kuwa hegemony ya kiakili ambayo inaweza kutugharimu sana ikiwa hatutachukua hisa na kuirekebisha. Na kwa sababu uchapishaji uliopitiwa na rika ndio sine qua yasiyo ya ugunduzi wa kisayansi, bila shaka ni kweli kwamba hegemony inatekelezwa na kichujio kilichowekwa na mchakato wa uchapishaji…

Berwick (2005) kisha inaangazia njia za kawaida za kujua kama vile mazoezi, uzoefu, na udadisi, ambazo hazijumuishwi na EBM (Ninapenda nukuu hii!):

Je, ni kiasi gani cha maarifa unayotumia katika mazungumzo yako yenye mafanikio ya maisha ya kila siku ulipata kutokana na uchunguzi rasmi wa kisayansi - wako au wa mtu mwingine? Je, ulijifunza Kihispania kwa kufanya majaribio? Je, ulijua baiskeli yako au kuteleza kwa theluji kwa kutumia majaribio ya nasibu? Je, wewe ni mzazi bora kwa sababu ulifanya utafiti wa kimaabara wa malezi? Bila shaka sivyo. Na bado, je, una shaka yale uliyojifunza?

Mbali na kuwaweka huru madaktari kufanya mazoezi ya ufundi wao katika ngazi ya juu, Berwick (2005) anaona EBM kama inawatia moyo madaktari kuwatenga njia muhimu za kujua:

… mafanikio yale yale ya harakati kuelekea mbinu rasmi za kisayansi ambayo yamekomaa katika dhamira ya kisasa ya dawa inayotegemea ushahidi sasa inaunda ukuta ambao haujumuishi maarifa na mazoezi mengi ambayo yanaweza kuvunwa kutokana na uzoefu, yenyewe, kutafakariwa.

2. Daraja za ushahidi hazipangi data tu; zinahalalisha baadhi ya aina za data na hazijumuishi aina zingine za data.

Ingawa EBM katika miaka ya mapema ilirejelea jumla ya ushahidi, hivi karibuni EBM ikawa njia ya kuondoa masomo yote isipokuwa majaribio ya upofu mara mbili, nasibu, na kudhibitiwa (RCTs) kutoka kwa uchanganuzi. Steganga (2014) anaandika: “Njia ambayo safu za uthibitisho hutumiwa kwa kawaida ni kwa kupuuza tu uthibitisho unaofikiriwa kuwa wa chini zaidi wa tabaka na kuzingatia tu uthibitisho kutoka kwa RCTs (au uchambuzi wa meta wa RCTs).”

Mara nyingi hii sio tu wazi lakini wazi:

Katika makala ambayo ilidaiwa kutoa njia bora zaidi ya kutofautisha afua bora za matibabu kutoka kwa zile zisizofaa au zenye madhara, kifungu hicho kilisema kwamba mtu anapaswa "kutupa mara moja nakala zote za matibabu ambazo hazihusu majaribio ya nasibu" (Idara ya Epidemiology ya Kliniki na Biostatistics, 1981, huko Stegenga, 2014).

Strauss na wengine. (2005), katika kitabu cha kiada kuhusu mazoezi na ufundishaji wa EBM, pia inapendekeza kwamba baadhi ya aina za ushahidi zinaweza kutupwa:

Ikiwa utafiti haukuwa wa nasibu, tunapendekeza kwamba uache kuusoma na uende kwenye makala inayofuata katika utafutaji wako. (Kumbuka: Tunaweza kuanza kutathmini makala kwa haraka kwa kuchanganua muhtasari ili kubaini kama utafiti umefanywa bila mpangilio; kama sivyo, tunaweza kuuzuia.) Iwapo tu huwezi kupata majaribio yoyote ya nasibu unapaswa kuyarejea (Strauss et al. 2005 katika Borgerson, 2009).

3. Uchambuzi wa meta na uhakiki wa utaratibu wa RCTs unakabiliwa na matatizo ya epistemic.

Uchanganuzi wa meta wa RCTs na/au uhakiki wa utaratibu wa RCTs uko juu mfululizo katika safu nyingi za ushahidi. Dhana ya kujumlisha matokeo kutoka kwa tafiti kadhaa inaonekana kuwa haiwezi kupingwa. Lakini kuelewa jinsi inavyofanya kazi katika mazoezi kunaonyesha kuwa ina mwonekano wa usahihi na usawa tu kwa kuondoa ubinafsi katika msingi wa mbinu. Uchambuzi wa meta huwa unachukulia ushahidi kama bidhaa kama ngano, shaba, au sukari ambayo inahitaji tu kupangwa na kupimwa. Steganga (2011) anafafanua kuwa:

Uchanganuzi wa meta unafanywa kwa (i) kuchagua tafiti za kimsingi zitakazojumuishwa katika uchanganuzi wa meta, (ii) kukokotoa ukubwa wa athari kutokana na sababu inayodaiwa kwa kila utafiti, (iii) kugawa uzito kwa kila utafiti, ambao mara nyingi huamuliwa na ukubwa na ubora wa utafiti, na kisha (iv) kukokotoa wastani wa uzito wa 498p.… [B] kwa kukusanya data kutoka kwa tafiti nyingi, saizi ya sampuli ya uchanganuzi huongezeka, ambayo huwa na kupunguza upana wa vipindi vya kutegemewa, na hivyo basi kutoa makadirio ya ukubwa wa athari ya kuingilia kati kwa usahihi zaidi, na labda muhimu kitakwimu.

Ingawa uchanganuzi wa meta unalenga usawa zaidi, kwa kweli, bado ni zoezi la kibinafsi. Steganga (2011) anaandika, "Wataalamu wa magonjwa ya mlipuko hivi majuzi wamegundua kuwa uchambuzi mwingi wa meta juu ya dhahania zile zile, uliofanywa na wachambuzi tofauti, unaweza kufikia hitimisho linalopingana."

Zaidi ya hayo, uchanganuzi mwingi wa meta unakumbwa na migongano ya kimaslahi sawa na RCTs na njia zingine za kukusanya ushahidi:

Barnes na Bero (1998) walifanya tathmini ya kiasi cha uchanganuzi wa meta nyingi ambao ulifikia hitimisho kinzani kuhusu dhana hiyo hiyo, na wakapata uwiano kati ya matokeo ya uchanganuzi wa meta na uhusiano wa wachambuzi kwenye tasnia….Katika mfano mwingine, kumekuwa na uchanganuzi wa meta 124 wa dawa za kupunguza shinikizo la damu. Uchambuzi wa meta wa dawa hizi ulikuwa na uwezekano mara tano zaidi wa kufikia hitimisho chanya kuhusu dawa hizo ikiwa mhakiki alikuwa na uhusiano wa kifedha na kampuni ya dawa (Yank, Rennie, & Bero, 2007 huko Stegenga, 2011).

Uchambuzi wa meta sio sahihi kama vile watetezi wao wangeamini.

Mizani tofauti ya uzani inaweza kutoa matokeo kinzani wakati ushahidi umeunganishwa. Onyesho la kijarabati la hili lilitolewa na Jüni, Witschi, Bloch, na Egger (1999). Waliunganisha data kutoka kwa majaribio 17 yaliyojaribu afua fulani ya matibabu, kwa kutumia mizani 25 tofauti kutathmini ubora wa utafiti (na hivyo kufanya uchanganuzi wa meta 25 kwa ufanisi)….Matokeo yao yalikuwa ya kutatanisha: saizi zilizounganishwa za athari kati ya uchambuzi huu wa meta 25 zilitofautiana kwa hadi 117% ya ushahidi wa kimsingi. Waandishi walihitimisha kwamba "aina ya mizani inayotumiwa kutathmini ubora wa majaribio inaweza kuathiri sana tafsiri ya tafiti za uchambuzi wa meta" (Jüni et al. 1999 katika Stegenga, 2011).

Uchambuzi wa meta pia unakabiliwa na kuegemea kidogo kati ya wakadiriaji.

Sio tu kwamba uchaguzi wa kiwango cha tathmini ya ubora huathiri sana matokeo ya uchanganuzi wa meta, lakini pia uchaguzi wa mchambuzi. Kiwango cha tathmini ya ubora kinachojulikana kama ""hatari ya zana ya upendeleo" kilibuniwa na kikundi cha Cochrane ili kutathmini kiwango ambacho matokeo ya utafiti "yanapaswa kuaminiwa." Watafiti wa Alberta walisambaza miswada 163 ya RCTs kati ya wakaguzi watano, ambao walitathmini RCTs kwa zana hii, na walipata makubaliano kati ya wakadiriaji wa tathmini za ubora kuwa chini sana (Hartling et al., 2009). Kwa maneno mengine, hata ilipopewa zana moja ya kutathmini ubora, na mafunzo ya jinsi ya kuitumia, na anuwai finyu ya mbinu mbalimbali, kulikuwa na tofauti kubwa katika tathmini za ubora wa utafiti (Stegenga, 2011).

Siyo kwamba subjectivity yenyewe ni tatizo. Hekima ya kibinafsi inayotokana na uzoefu wa miaka inaweza kusaidia sana katika kutathmini ushahidi. Shida ya uchanganuzi wa meta kama inavyofanywa sasa ni kwamba wale wanaohusika kwa kawaida hawatambui ubinafsi wao huku wakati huo huo wakiondoa aina ya uchanganuzi unaofikiriwa (kutoka kwa madaktari, wagonjwa, au labda hata wanafalsafa) ambao unaweza kusaidia. Hakika, uchanganuzi wa meta kama unavyotekelezwa sasa huacha mambo ya muktadha wa kisiasa na kiuchumi ambayo yanaweza kuharibu matokeo ya utafiti:

Mapitio mazuri yanategemea ujuzi wa ndani wa kibinafsi wa uwanja huo, washiriki, matatizo yanayotokea, sifa ya maabara tofauti, uwezekano wa kuaminika wa wanasayansi binafsi, na mambo mengine ya kuzingatia lakini muhimu sana. Uchambuzi wa meta unakataza sababu zozote kama hizo (Eysenck, 1994 katika Stegenga, 2011).

Steganga (2011) anahitimisha, "umaarufu mkubwa unaotolewa kwa uchanganuzi wa meta haukubaliki."

4. RCT nyingi zimeundwa ili kutambua manufaa lakini si zana sahihi ya kutambua madhara.

Upshur (2005) anaandika kwamba:

RCTs zinaweza kuhudumia manufaa makubwa ya kiuchumi, na kuongezeka kwa jaribio la nasibu kama njia ya kuaminika zaidi ya ushahidi kunazuia kuzingatia aina nyingine, za ushahidi sawa kama zenye taarifa au kuwa na msimamo katika mijadala kuhusu usalama na madhara ya matibabu. RCTs pia zina uwezo wa kipekee wa kupata majibu kwa ufanisi, kwa kawaida katika muda mfupi zaidi, hasa kwa sababu kampuni ya dawa inayofadhili jaribio inahitaji data kwa ajili ya uidhinishaji wa udhibiti….Kwa hivyo RCTs na uchambuzi wa meta hauna uwezo wa kutuambia uwiano sahihi wa madhara/faida ya tiba ni nini, na zinafanywa na, kwa kiasi kikubwa, dawa hizo zinapopatikana, ni dhahiri, zinapopatikana. mara nyingi na mizigo mikubwa ya magonjwa. Kwa hiyo, kwa kweli hatuna "ushahidi" kamili wa kile ambacho dawa inaweza kufanya kwa misingi ya RCTs pekee.

Michael Rawlins aliongoza Kamati ya Usalama wa Dawa (Uingereza) kuanzia 1992 hadi 1998 na alikuwa mwenyekiti mwanzilishi wa Taasisi ya Kitaifa ya Ubora wa Kliniki kutoka 1999 hadi 2013. Kuanzia 2012 hadi 2014 alikuwa Rais wa Jumuiya ya Kifalme ya Tiba na mnamo 2014 alihudumu kama mwenyekiti wa Idara ya Dawa na Huduma ya Afya ya Amerika Utawala wa Dawa). Rawlins (2008) anaandika,

RCT zimeundwa ili kuhakikisha kwamba nguvu za takwimu zitatosha kuonyesha manufaa ya kimatibabu. Hata hivyo, hesabu hizo za nguvu hazizingatii madhara (Evans 2004). Kwa hivyo, ingawa RCTs zinaweza kutambua athari mbaya zinazojulikana zaidi, kwa umoja wao hushindwa kutambua athari zisizo za kawaida au zile zilizochelewa kwa muda mrefu (kama vile magonjwa mabaya). RCT nyingi, hata kwa afua ambazo zina uwezekano wa kutumiwa na wagonjwa kwa miaka mingi, ni za muda wa miezi sita hadi 24 pekee. Na, ikiwa matukio mabaya yatagunduliwa kwa kiwango kikubwa kitakwimu, ni rahisi kuyakataa kuwa yametokana na bahati nasibu badala ya tofauti halisi kati ya vikundi (Rawlins, 2008).

Rawlins (2008) anahitimisha kuwa "uchunguzi wa uchunguzi pekee ndio unaweza kutoa ushahidi unaohitajika ili kutathmini madhara yasiyo ya kawaida au ya muda mrefu."

Steganga (2014) anaandika,

Idadi kubwa ya RCTs katika utafiti wa matibabu huongeza uwezo wa kugundua manufaa kwa gharama ya uwezo wa kugundua madhara. Mengi ya madhara makubwa yanayosababishwa na afua za kimatibabu hugunduliwa na kinachojulikana kama tafiti za baada ya idhini ya Awamu ya IV, ambayo karibu kila mara huwa na ukomo wa uchanganuzi wa uchunguzi wa ripoti za kimatibabu za kimatibabu. Kwa hivyo, kwa nadharia za aina hii kuingilia kati huku kunaleta madhara, utafiti wa kimatibabu ni ushahidi tu kutoka kwa mbinu zisizowekwa karibu na sehemu ya juu ya viwango vya kawaida vya ushahidi...

Steganga (2016) anaongeza ukosoaji wake wa jinsi RCTs hushindwa kugundua madhara:

Ushahidi mwingi kuhusu madhara ya uingiliaji kati wa matibabu unatolewa na tafiti ambazo zinafadhiliwa na kudhibitiwa na waundaji wa afua zinazochunguzwa, na ambao masilahi yao yanatolewa vyema kwa kudharau wasifu wa madhara wa afua kama hizo. Hii inasababisha upungufu mkubwa wa ushahidi kuhusu madhara ambayo hutolewa kwa wanasayansi huru na watunga sera, na hii, kwa upande wake, inachangia kudharau maelezo ya madhara ya afua za matibabu. Wadhibiti hawana mamlaka ya kukadiria ipasavyo maelezo ya madhara ya afua za matibabu, na mara kwa mara huchangia kuficha ushahidi unaofaa kuhusu madhara katika usiri (Stegenga, 2016).

Kama Upshur (2005) na Rawlins (2008), Steganga (2016) inabainisha kuwa RCT nyingi ni za muda mrefu tu wa kutosha kutambua manufaa lakini mara nyingi hazitoshi kutambua madhara na ukubwa wa jaribio kwa kawaida huhesabiwa ili kufikia umuhimu wa takwimu kwa manufaa ya wazi huku si kubwa vya kutosha kupata madhara "kali lakini nadra". Lakini pia anaonyesha njia ambazo RCTs hudanganywa kimakusudi ili kutoa matokeo yanayotarajiwa:

Ili kuongeza ukubwa wa athari inayozingatiwa na kupunguza utofauti wa data, wabunifu wa majaribio hutumia vigezo mbalimbali vinavyozuia ni mada gani yamejumuishwa au kutojumuishwa kwenye jaribio…. Vipengele vibovu zaidi kati ya hivi vya usanifu wa majaribio huitwa "mikakati ya uboreshaji:" baada ya uandikishaji wa masomo, lakini kabla ya kuanza kwa ukusanyaji wa data, wahusika hujaribiwa jinsi wanavyoitikia uingiliaji kati au kufanya majaribio vizuri kwenye placebo au majaribio. na) masomo ambayo hayafanyi vizuri kwenye uingiliaji kati wa majaribio hayajumuishwi kwenye jaribio (Stegenga, 2016).

Ufuatiliaji wa FDA baada ya soko haufadhiliwi na muundo na hauna wafanyikazi wa kutosha kujibu ukubwa wa kazi. Steganga (2016) inaonyesha njia ambazo EBM inachangia kufanya shida kuwa mbaya zaidi:

Kuna sababu kubwa ya kufikiria kuwa ufuatiliaji wa hali ya baada ya soko unakadiria sana madhara ya uingiliaji kati wa matibabu. Tathmini moja ya kimajaribio ya hii inaweka kiwango cha chini cha kukadiria kuwa 94% (hii ilitokana na uchunguzi mpana wa majaribio wa Hazell na Shakir. 2006) Kwa bahati mbaya, kwa sababu tafiti za uchunguzi na uangalizi wa hali ya juu hauhusishi muundo wa nasibu, kwa kawaida hudharauliwa ikilinganishwa na majaribio yaliyodhibitiwa nasibu….Kwa kuwa ushahidi mwingi kuhusu madhara ya uingiliaji wa matibabu unatokana na tafiti zisizo na mpangilio maalum (hasa madhara makubwa nadra), mtazamo mkuu wa dawa inayotokana na ushahidi (EBM) na hivyo kukanusha ushahidi wa kimatibabu (St. 2016, p. 495).

Steganga (2016) anahitimisha kuwa, "Kwa sababu madhara ya uingiliaji kati wa matibabu hupuuzwa kwa utaratibu katika hatua zote za utafiti wa kimatibabu, watunga sera na madaktari kwa ujumla hawawezi kutathmini vya kutosha usawa wa faida na madhara wa afua za matibabu." Kupunguza madhara kwa utaratibu, ukosefu wa taarifa za kutosha kwa ajili ya maamuzi ya udhibiti, na ufadhili wa kutosha kwa ufuatiliaji wa baada ya soko ni onyesho la uwezo wa makampuni ya dawa kuunda mazingira ya udhibiti na ya kisiasa.

5. RCTs zimeundwa kushughulikia upendeleo wa uteuzi lakini upendeleo mwingine unabaki.

Upshur na Tracy (2004) andika kwamba madhumuni ya majaribio ya nasibu ni kupunguza upendeleo wa uteuzi. Hata hivyo, wanaona, "hii inaacha wasiwasi usio na wasiwasi juu ya upendeleo wa utajiri, yaani, uwezo wa maslahi fulani kununua na kusambaza ushahidi; au upendeleo wa umuhimu; yaani, uwezo wa maslahi ya kuweka ajenda ya ushahidi" (Upshur na Tracy, 2004).

Gharama ya juu ya RCTs inamaanisha kuwa kuna watendaji fulani pekee ambao wanaweza kushiriki katika aina hii ya utafiti - kwa kawaida makampuni ya dawa na wasomi wanaofanya kazi chini ya ruzuku kubwa ya serikali. Rawlins (2008) inaonyesha kwamba gharama ya wastani ya RCT mwaka 2005-2006 nchini Uingereza ilikuwa £3.2 milioni (kama dola milioni 5.7 kutokana na viwango vya ubadilishaji wakati huo) (p. 583). Kwa hivyo upendeleo wa RCTs katika safu za ushahidi huwapa watendaji wengine haki juu ya wengine pia. Kampuni za dawa ambazo zinaweza kumudu kutekeleza mbinu hizi zina motisha kubwa ya kupata faida na kupuuza madhara kutoka kwa bidhaa zao. Kufanya mambo kuwa mabaya zaidi, ushahidi uliotolewa katika makala hii unapendekeza kwamba RCTs si bora zaidi kuliko viwango vingine katika uongozi wa ushahidi wala si lazima kuwa bora kuliko njia nyingine za kujua ambazo hazijatajwa katika safu za ushahidi.

EBM hufanya makosa yale yale ambayo Kuhn (1962) na wanafalsafa wengine wa sayansi hufanya - wanapuuza shida halisi ya ushawishi wa kampuni. Gupta (2003) anaandika:

EBM haina mkosoaji kwa kuwa haijengi mikakati yoyote katika mpango wake muhimu wa tathmini ili kuchunguza athari zinazoweza kuwa za upendeleo wa chanzo cha ufadhili wala haiwapi matabibu zana za kutathmini athari zao. Zaidi ya hayo, inaruhusu upendeleo wa chanzo cha ufadhili. Katika harakati zake za kutafuta ushahidi mwingi zaidi, EBM haitambui jinsi maslahi ya wafadhili wa utafiti wa kibinafsi (kama vile makampuni ya dawa) yanaweza kutofautiana au hata kupingana moja kwa moja na maslahi ya matabibu na wagonjwa. Kwa hivyo EBM huunda na kukuza udanganyifu kwamba michakato ya kijamii inayochangia EBM na matokeo ya kijamii ya EBM haipo, au angalau, haina umuhimu.

Jadadi na Enkin (2007) wanasema kuwa vyanzo vya upendeleo vina uwezekano wa kutokuwa na kikomo na vinabainisha 60 ya aina ya kawaida. Kwa hivyo kudhibiti tu upendeleo wa uteuzi haitoshi kuhakikisha uadilifu wa kisayansi. Zaidi ya hayo, hata haiko wazi kuwa RCTs kama inavyotekelezwa sasa huzuia upendeleo wa uteuzi:

Kikundi cha utafiti kilifanya uhakiki wa utaratibu wa RCTs 107 kuhusu uingiliaji kati fulani wa matibabu, kwa kutumia QAT tatu maarufu [Zana za Kutathmini Ubora] (Hartling et al. 2011). Kikundi hiki kiligundua kuwa ufichaji wa mgao haukuwa wazi katika 85% ya RCTs hizi, na kwamba idadi kubwa ya RCTs walikuwa katika hatari kubwa ya upendeleo. Kikundi kingine kilichagua uchambuzi wa meta kumi na moja kwa nasibu unaohusisha RCTs 127 kuhusu afua za kimatibabu katika nyanja mbalimbali za afya (Moher et al. 1998). Kundi hili lilitathmini ubora wa RCTs 127 kwa kutumia QAT, na kupata ubora wa jumla kuwa wa chini: ni 15% tu waliripoti mbinu ya randomization, na wachache zaidi walionyesha kuwa mgao wa masomo ulifichwa (Stegenga, 2015).

Labda waandishi wa masomo haya walikuwa wazembe tu katika kuelezea mbinu zao. Lakini ikizingatiwa kwamba wakurugenzi wa Mashirika ya Utafiti wa Mikataba wanajivunia uwezo wao wa kutoa matokeo yanayotarajiwa na wateja wao (Petryna, 2007 huko Mirowski, 2011) inaonekana ni jambo la busara kujiuliza ikiwa upofu wa mara mbili unafanyika katika baadhi ya majaribio ya kimatibabu ambayo yanadaiwa kuwa RCTs.

6. Ripoti za kesi na uchunguzi wa uchunguzi mara nyingi ni sahihi kama RCTs.

Ufafanuzi wa ripoti ya kesi katika Kamusi ya Epidemiology inajulikana kwa ukinzani wake wa ndani:

Ripoti za kesi: Maelezo ya kina ya wagonjwa wachache au kesi za kiafya (mara kwa mara, mtu mmoja tu) aliye na ugonjwa au matatizo yasiyo ya kawaida, mchanganyiko usio wa kawaida wa magonjwa, semiolojia isiyo ya kawaida au ya kupotosha, sababu, au matokeo (labda ahueni ya kushangaza). Mara nyingi huwa ni uchunguzi wa awali ambao hukanushwa baadaye….Wanaweza pia kuibua mashaka ya kina juu ya tukio jipya mbaya la dawa na ni njia muhimu ya ufuatiliaji kwa matukio ya kliniki nadra. Wanasaidia kutafakari na kujifunza kutokana na makosa ya kimatibabu (akimnukuu Fletcher et al., 2014; Haynes et al., 2006; Koepsell na Weiss, 2003, Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012, na Sackett et al. 1991 huko Porta, 2014).

Kwa hivyo kwa upande mmoja, inaaminika kuwa ripoti za kesi mara nyingi hukanushwa (ingawa hakuna marejeleo yanayotolewa) na kwa upande mwingine, ripoti za kesi "huenda pia kuibua mashaka makubwa" (Porta, 2014).

Ripoti za kesi ni za pili kutoka chini katika safu ya ushahidi ya CEBM, iliyoorodheshwa juu ya "maoni ya kitaalamu" tu na chini ya kizingiti ambacho wataalamu wengi wa magonjwa wanaona kuwa inafaa kusoma. "Ripoti za kwanza" ni ripoti za kesi za matukio ya kwanza yaliyorekodiwa ya ugonjwa mpya au tukio mbaya kutokana na athari ya dawa mpya (au matumizi mapya ya dawa iliyopo). Lakini ni nini ushahidi halisi wa kutegemewa kwa ripoti hizo?

Venning (1982) ilichunguza ripoti 52 za kwanza za athari mbaya za dawa zinazoshukiwa kuchapishwa katika BMJ, Lancet, Jama, na NEJM mwaka 1963. Alifuatilia kila moja ya ripoti hizi miaka 18 baadaye ili kutathmini kama kweli zilikuwa zimethibitishwa. 

• "Kati ya ripoti 52 za kwanza, tano zilikuwa uchunguzi wa kimakusudi juu ya athari zinazowezekana au zinazoweza kutabirika, na katika kila kesi sababu ilithibitishwa." 
• 47 zilizosalia ndizo ambazo Venning anaziita "necdotal" ambayo haijafafanuliwa kamwe lakini muktadha katika sehemu nyingine ya kifungu unapendekeza kesi tisa au chache, na mara nyingi kesi moja tu, bila kikundi cha udhibiti. Venning aligundua kwamba "ripoti 35 kati ya 47 za matukio ya awali zilikuwa sahihi na kwamba baadhi ya ripoti 12 zilizosalia ambazo hazijathibitishwa zinaweza pia kuwa ziliwakilisha athari mbaya za kweli..." Kwa hivyo 75% ya ripoti hizi za hadithi zilithibitishwa baadaye kuwa sahihi na hakukuwa na uthibitisho wa matokeo yoyote ya uwongo.
• Athari mbaya 12 zilizobaki zilihusishwa na syndromes ambazo zilikuwa nadra sana, kwamba hakukuwa na visa vingine vingi vya kulinganisha na au vya kawaida sana hivi kwamba ilikuwa ngumu kutenganisha athari ya dawa dhidi ya bahati nasibu (Venning, 1982). 

Mtu anapolinganisha kiwango cha mafanikio cha 75% cha ripoti za awali na ukweli kwamba 75-80% ya RCTs za saratani zilizotajwa sana haziwezi kuigwa (Prinz, Schlange, na Asadullah, 2011; Begley na Ellis, 2012), uamuzi wa kuweka RCTs juu ya uongozi wa ushahidi wa CEBM, huku ukidharau mfululizo wa kesi, unaonekana kuwa haustahili.

Tafiti tatu za miaka ya mapema ya 2000 zinathibitisha kuwa RCTs si bora kuliko tafiti za uchunguzi.

• Benson na Hartz (2000) ilipata "ushahidi mdogo kwamba makadirio ya athari za matibabu katika tafiti za uchunguzi zilizoripotiwa baada ya 1984 ni kubwa mara kwa mara kuliko au kimaelezo tofauti na zile zilizopatikana katika majaribio ya nasibu, yaliyodhibitiwa."
• Concato, Shah, na Horwitz (2000) andika, “[t]anapata matokeo ya tafiti za uchunguzi zilizoundwa vyema…usikadirie kupita kiasi kwa utaratibu ukubwa wa athari za matibabu ikilinganishwa na zile za RCTs kwenye mada sawa."
• Petticrew na Roberts (2003) wanadumisha kuwa swali mahususi la utafiti linapaswa kulinganishwa na mbinu ifaayo ya utafiti katika mpangilio badala ya safu. Zaidi ya hayo, wanabishana, "katika hali fulani uongozi unaweza hata kugeuzwa, kuweka kwa mfano mbinu bora za utafiti kwenye safu ya juu."

In 2017, Thomas Frieden, Mkurugenzi wa zamani wa CDC, alitoa kesi katika New England Journal of Medicine kwamba anuwai ya aina tofauti za masomo zinaweza kuwa na athari chanya kwa wagonjwa na sera. Anatoa hoja rahisi kwamba kila aina ya utafiti ina nguvu na udhaifu na aina ya utafiti inapaswa kuendana na aina ya tatizo ambalo watafiti wanajaribu kushughulikia. Anasema kwamba vyanzo mbadala vya data ni "wakati mwingine bora" kuliko RCTs.

Kwa hivyo anuwai ya aina tofauti za ushahidi zinaweza kuwa halali na kusaidia kufahamisha ufanyaji maamuzi wa kimatibabu na bado mazoezi ya sasa ya EBM hayajumuishi kila kitu isipokuwa RCTs kubwa zinazopendelewa na kampuni za dawa. 

7. EBM haitokani na ushahidi kwamba inaboresha matokeo ya afya.

Waandishi wengi, ikiwa ni pamoja na Sackett na wenzake, wamekiri kwamba EBM inakiuka kanuni zake zenye msingi wa ushahidi kwa sababu "hakuna ushahidi kwamba EBM ni njia bora zaidi ya kutafuta afya kuliko dawa-kama-kawaida" (Norman 1999 katika Gupta, 2003).

Upshur (2003) anabainisha kuwa, "Kwa kushangaza, uundaji wa uainishaji huu bado haujafahamishwa na utafiti lakini unasukumwa kwa sehemu kubwa na maoni ya wataalam." Watetezi wa EBM (kama vile Reilly, 2004) wanasema kwamba uthibitisho huo haujatolewa kwa sababu “hauwezi kuthibitishwa kwa njia ya kisayansi.” Hata hivyo hiyo si kweli kabisa. Mtu anaweza kuunda kwa urahisi jaribio la asili linalolinganisha matokeo ya mgonjwa kati ya hospitali mbili zilizoorodheshwa kwa usawa ambapo moja inaendelea na biashara kama kawaida na nyingine inatumia EBM. Ingawa sio RCT haswa, kungekuwa na njia za kulinganisha kabla na baada ya matokeo ndani na kati ya hospitali na hata wachunguzi wasioona. 

Upshur na Tracy (2004) andika:

[T] muundo mzima wa safu za ushahidi hautokani na utafiti wa kimfumo hata kidogo, lakini juu ya uamuzi wa kitaalam au makubaliano. Kwa maneno mengine, kibali au uhalali wa kutazama ushahidi katika muundo wa ngazi ya juu hutegemea aina ya chini ya ushahidi, yaani, imani za wachache (uk. 200). Pia, manufaa ambayo mbinu za msingi wa ushahidi huleta kwa wagonjwa haijathibitishwa kama uongozi wa ushahidi wenyewe.

EBM ilianza na dhana kwamba hakika ingeboresha matokeo ya mgonjwa lakini kuna ushahidi mdogo wa kuunga mkono dhana hiyo.

Dhana ya kimsingi ya EBM ni kwamba watendaji ambao mazoezi yao yanatokana na uelewa wa ushahidi kutoka kwa utafiti wa utunzaji wa afya uliotumika watatoa huduma ya hali ya juu ya mgonjwa ikilinganishwa na watendaji ambao wanategemea [an] uelewa wa njia za kimsingi na uzoefu wao wa kliniki. Kufikia sasa, hakuna ushahidi wa moja kwa moja unaoonyesha kwamba dhana hii ni sahihi (Haynes, 2002, huko Upshur, 2005).

Inafurahisha kutambua kwamba kuongezeka kwa magonjwa sugu nchini Merika (1986 hadi sasa) inalingana na kuongezeka kwa EBM katika taaluma ya matibabu (1992 hadi sasa). EBM imeshindwa kabisa kukomesha kuongezeka kwa magonjwa sugu (haswa miongoni mwa watoto) lakini kupanda kwa thamani ya soko la makampuni ya dawa tangu 1992 kumekuwa kwa kuvutia. 

8. EBM na viwango vya ushahidi vinaonyesha mielekeo ya kimabavu katika dawa.

Waandishi kadhaa wameangazia mielekeo ya kimamlaka ya EBM.

Shahar (1997) alikuwa mmoja wa wakosoaji wa mwanzo kutambua mielekeo ya kimamlaka ya vuguvugu la EBM:

Nadhani kwamba, kimakosa, wao [wafuasi wa EBM] wanatoa wito wa aina mpya ya ubabe, iliyofichwa nyuma ya taasisi isiyo ya kawaida inayoitwa dawa inayotegemea ushahidi. Wanapendekeza kuchukua nafasi ya mijadala ya kisayansi yenye afya, ambapo hakuna mtu anayepaswa kudai mamlaka juu ya ukweli, na mamlaka ya ujuzi wa kisayansi - wasomaji wa maandiko ambao watatangaza uamuzi kuhusu ushahidi na kuhakikisha kuwa uamuzi wao unatekelezwa ipasavyo.

Rosenfeld (2004) imekamilika katika sifa zake kwa siku za mwanzo za EBM:

Katika miaka ya 1990, EBM ilitiririka kama comet kwenye anga ya dawa. Ujio wa EBM ulikuwa kama tafsiri ya biblia ya vulgate kwa Kiingereza na John Wycliffe katika karne ya 15 au kuchapishwa baadaye na Tyndale na Coverdale katika karne ya 16. Ilikuwa ya mapinduzi. Ilikuwa populism. Ilikuwa ni mabadiliko. Daktari anayefanya mazoezi angeweza kuelewa ushahidi nyuma ya mazoezi ya kliniki, au ukosefu wake. EBM ilitupa zana za kutathmini mazoezi yetu ya kila siku.

Lakini Rosenfeld (2004) kisha hubishana kwamba siku hizo za mapema zilizoahidiwa zimepungua ili kufichua ukweli wa sasa unaosumbua zaidi:

[D]katika miaka 3 iliyopita, EBM imetoka kwenye zana hadi fundisho la kidini na fundisho thabiti. Kuna makuhani wake - wanaume na wanawake ambao wanajulikana kwa kufanya mazoezi na kuhubiri EBM na kubadilisha vitabu na fasihi. Inabidi uwe na mmoja wa makuhani hawa kwenye kila bodi na jarida, au hujasasishwa. Yeyote anayezungumza dhidi ya makuhani hawa anakufuru EBM, na ni wazi kuwa si ya kisayansi au nyuma. Kuna maelfu ya wakoliti, wale ambao wamesikia neno na hawatakubali kitu kingine chochote.

Rosenfeld (2004) ni muhimu sana kwa walinda lango wa EBM ambao huandaa uchanganuzi wa meta kwa matumizi na jamii pana ya matibabu:

Kuna mashirika ya siri ambayo yanaunda nadharia - kama vile kikundi cha Cochrane, 'Kikosi Kazi' au Ushahidi Bora. Watu hawa ni akina nani? Tunajua mahali walipo na wakati mwingine majina yao, lakini lazima tuamini kwa upofu mbinu zao. Wanakuja na hitimisho ambalo huchapishwa na kisha hitimisho kuratibiwa….Ni vyanzo vichache tu vinavyochukuliwa kuwa 'kweli' au EBM ya kuaminika. Baadhi ya mashirika huorodhesha vyanzo 11-15 'vifaavyo' na 'vinavyokubalika' vya EBM. Mengine yote, ikiwa ni pamoja na utafiti mzuri, vitabu, na hakiki, hazijathibitishwa, na haziwezi kutumika.

Rosenfeld (2004) anahitimisha: “Tumefika katika mduara kamili wa tiba inayotegemea imani.

Upshur (2005) vile vile inasimulia mabadiliko kutoka siku za mwanzo za furaha za EBM hadi hali yake ya sasa inayosumbua zaidi:

[I] inaonekana kuwa kanuni mpya inaibuka, ambayo ni sugu kwa ukosoaji na kutafakari kama "mtazamo" ambayo ilitaka kuchukua nafasi. Furaha ya kudadisi, kuhoji, na kufichua kutofautiana na vitendawili katika muundo wa imani ya tiba imetoa nafasi kwa kile kinachoonekana kuwa ni ufuasi wa imani inayokaribia kuwa ya kidini. Madai yamechukua nafasi ya hoja. Sio bahati mbaya kwamba kifuniko cha British Medical Journal Tafakari ya maadhimisho ya miaka 10 kwenye EBM inaangazia picha ya kile kinachoonekana kama makasisi watatu kwenye mnara mrefu. Ushahidi ni dhana ambayo huduma ya afya inakumbatia kwa bidii, kwa uhalali na uhalisi. Hata hivyo, imekuwa zaidi kama kauli mbiu zinazojulikana za utangazaji, kifurushi cha kuvutia, zoezi la kuweka chapa, jambo ambalo huwavuta watu wakubaliane na ahadi zake zenye kuvutia za kuwa wakali zaidi na wa kisayansi katika matumizi ya kanuni za kitiba.

9. Madaraja ya ushahidi yamebadilisha tabia ya dawa kuwa mbaya zaidi.

Daraja za ushahidi zimerekebisha utendakazi wa dawa kwa njia ambazo ni za manufaa kwa makampuni ya dawa na zisizofaa kwa madaktari na wagonjwa. 

Upshur (2003), akisimulia hadithi kutoka kwa mazoezi yake ya matibabu, anatoa muhtasari wa jinsi kampuni za dawa hutumia EBM kuuza bidhaa zao:

Kampuni ya dawa ilisambaza miongozo inayotegemea ushahidi kwa kliniki yangu. Kulingana na miongozo, ushahidi wa kiwango cha 1 (bora) ulihitaji jaribio moja la udhibiti lisilo na mpangilio lililobuniwa vyema, na pendekezo la daraja A lilihitaji utafiti wa kiwango cha 1. Miongozo hiyo iliambatana na ripoti ya jaribio la nasibu lililofadhiliwa na kampuni hiyo hiyo na kuchapishwa katika jarida lililopitiwa na wenzi. Kwa kusambaza miongozo kwa karatasi ya kuunga mkono, kampuni ilitaka kunishawishi kwamba ningekuwa nikifuata miongozo inayotegemea ushahidi ikiwa ningeagiza dawa (uk. 673).

Mchakato ambao madaktari wanafundishwa kutumia kuhusiana na EBM ni mchakato ulioboreshwa. Katika ulimwengu wa kweli, madaktari mara chache huwa na wakati wa kufuata hatua zote. Kwa hivyo, badala yake, hutumia njia za mkato zinazotolewa na wachapishaji wa matibabu na wengine.

Hivi majuzi, kumekuwa na utambuzi wa tofauti kati ya watendaji wenye msingi wa ushahidi na watumiaji wa ushahidi (Guyatt et al. 2000). Hasa katika huduma ya msingi, kuna mwelekeo wa kutumia vyanzo vya ushahidi vilivyotathminiwa. Mojawapo ya vyanzo maarufu zaidi ni InfoPOEMs (ushahidi unaoelekezwa kwa wagonjwa ambao ni muhimu), huduma ya barua pepe ya kila siku ambayo hutoa muhtasari wa tafiti za utafiti zinazohusiana na huduma ya msingi [sasa ni sehemu ya Essential Evidence Plus]. Kila muhtasari unaambatana na kiwango cha ushahidi, kwa kutumia nomenclature ya Kituo cha Oxford (Upshur, 2003).

Mabadiliko haya kutoka kwa daktari kulingana na ushahidi hadi kwa mtumiaji wa ushahidi yanawasilishwa na watetezi wa EBM kama njia mbadala inayokubalika kwa mchakato uliopendekezwa. Walakini ikiwa mtu anachunguza maendeleo haya katika muktadha wake mpana, ni wazi jinsi yalivyo na shida. Kilichoanza kama mchakato wa kuwawezesha madaktari sasa madaktari wanachukua maagizo kutoka kwa kampuni za dawa ambazo huendesha majaribio mengi ya kliniki. Ijapokuwa tafiti nyingi hizi haziwezi kuigwa, madaktari walio na maelezo katika ofisi zao wakiwaonyesha "dawa inayotokana na ushahidi" ya hivi punde watahisi shinikizo kubwa kufuata. Madaktari ambao hawafuati miongozo ya hivi punde zaidi ya EBM wanaweza pia kujiuliza kama fikra huru kama hiyo inaweza kuwaweka kwenye hatari ya ziada ya suti za utovu wa nidhamu. 

Groopman (2007) Jinsi Madaktari Wanavyofikiri inaelezea athari za EBM kwenye eneo la kazi la hospitali na mawazo ya madaktari:

Kila asubuhi duru zilipoanza, nilitazama wanafunzi na wakaazi wakiangalia algoriti zao na kisha kuomba takwimu kutoka kwa tafiti za hivi majuzi. Nilihitimisha kwamba kizazi kijacho cha madaktari kilikuwa kikiwekwa kufanya kazi kama kompyuta iliyopangwa vizuri ambayo inafanya kazi ndani ya mfumo madhubuti wa binary.

Kile ambacho huenda kilianza kwa nia njema kinaweza kuwa dawa ya rangi kwa nambari ambayo huzuia hekima na ubunifu wa baadhi ya akili zetu bora:

Kanuni za kimatibabu zinaweza kuwa muhimu kwa uchunguzi na matibabu ya haraka... Lakini husambaratika haraka daktari anapohitaji kufikiria nje ya visanduku vyake, wakati dalili hazieleweki, au nyingi na zinachanganya, au wakati matokeo ya mtihani si sahihi. Katika hali kama hizi - aina za matukio ambapo tunahitaji sana daktari anayetambua - kanuni za kanuni huwakatisha tamaa madaktari kufikiri kwa kujitegemea na kwa ubunifu. Badala ya kupanua mawazo ya daktari, wanaweza kuizuia (Groopman, 2007).

Goldenberg (2009) hutoa akaunti ya ajabu ya uchumi wa kisiasa wa EBM na jinsi EBM inaunda njia ya uzalishaji katika dawa:

Kwa kuzingatia mahitaji ya kufuata machapisho, wakati unaohusishwa na kutathmini wingi wa utafiti wa kimatibabu, na umuhimu wa "kuiweka sawa," haikuchukua muda kwa EBM kuchukua nafasi ya mwito wake wa awali wa tathmini muhimu ya ushahidi kwa madaktari wanaofanya mazoezi na tasnia halisi ya ukaguzi wa kimfumo na uchanganuzi wa meta (inapatikana kwa ada ya kawaida ya kielektroniki). Ingawa wengi hufikiriwa kuwa kwa wakati unaofaa na muhimu, upatikanaji wa uchanganuzi wa meta na muhtasari wa kimatibabu mara moja huharibu programu ya mapema ya EBM ya kupinga mamlaka. Mpango wa awali wa kuwapa madaktari wote wanaofanya mazoezi ujuzi muhimu wa kutathmini (na "kompyuta katika kila kando ya kitanda") ilikusudiwa kuweka demokrasia ya dawa kwa kukataa asili ya hierarchical ya maoni ya wataalam na kupokea hekima. Ubabe huo unaonekana kurejeshwa kwa kuundwa kwa vyanzo vya "kitaalam" vya EBM ambavyo vinaeneza miongozo ya kimatibabu, uchanganuzi wa meta, bidhaa za elimu, mifumo ya kielektroniki ya usaidizi wa maamuzi, na mambo yote yanayostahili jina la chapa "dawa inayotegemea ushahidi" kwa hadhira iliyofungwa na inayolipa ya matabibu wanaotamani kuwa "madaktari kulingana na ushahidi."

EBM sasa ni chapa na kila kitu kinachoendana na kuwa chapa - njia ya mkato ya kufanya maamuzi, yenye nguvu sana katika kuunda maamuzi, muhimu kwa uuzaji na faida lakini sio kiashirio sahihi sana cha ubora wa yaliyomo.

10. Daraja za ushahidi zinalenga na/au kupuuza wagonjwa.

EBM inalenga wagonjwa kwa njia ambazo zinapingana na mazoea ya kitamaduni ya dawa na dhana za hivi karibuni kama vile "dawa inayozingatia wagonjwa." Upshur na Tracy (2004), andika, "[I] inavutia kutambua kwamba wagonjwa hawafai hadi Hatua ya 4 [katika mchakato wa EBM ulioainishwa na Sackett et al., 1997, iliyofupishwa hapo juu]. Kwa kweli, wagonjwa wanaonekana kama vitu tu ambavyo vina ushahidi unaotumiwa kwao baada ya habari kutolewa kutoka kwao."

Punguzo kama hilo la uzoefu wa wagonjwa na kujijali kwa asili kunaweza kuonekana kuwa ukiukaji wa maadili ya kimsingi katika dawa na bado ndiyo falsafa kuu ya dawa leo. Upshur (2005) anaandika:

Wagonjwa wanaonekana sana kama vitu ambavyo habari inapaswa kukusanywa na kisha kukaguliwa. Hakuna mahali popote katika mchakato wa EBM ni kusikiliza wagonjwa na wasiwasi wao, na kuhalalisha maswali yao, yanayochukuliwa kuwa muhimu. Gadamer (1975) anaandika juu ya kipaumbele cha kihemenetiki cha swali na jinsi hii inavyoweka mwelekeo na uhusiano wa mazungumzo. Ni swali gani linalozingatiwa au kuakisiwa huthibitisha iwapo uhusiano kati ya daktari na mgonjwa ni wa uwezo wa ukaguzi au wa mazungumzo, kuheshimiana na mashauriano. Kwa maana kwamba sauti ya mgonjwa imetengwa wazi katika hatua za EBM, isipokuwa kwa kuwa ni sauti ya habari ya patholojia ambayo inaweza kubadilishwa kuwa maneno ya kutafutwa, haishangazi kwamba watetezi wa EBM bado wanaweza kuandika juu ya hali ya shida ya kujumuisha maadili na mitazamo ya mgonjwa (tazama, kwa mfano, Haynes). 2002) Wameachwa kutoka kwa mchakato kwa ufafanuzi.

Nitarejea kwenye suala hili hapa chini katika mjadala wangu wa athari za janga la tawahudi.

V. safu za ushahidi za AMA za 2002, 2008, na 2015

Mnamo 2002, Jumuiya ya Madaktari ya Amerika iliunda safu yake ya ushahidi, Mwongozo wa Watumiaji wa Fasihi ya Matibabu (Guyatt na Rennie 2002) na ilikuwa na msokoto wa kuvutia. Ilifanana na CEBM, isipokuwa juu kabisa ya uongozi, AMA iliorodhesha majaribio ya udhibiti wa nasibu ya N-of-1.

Jaribio la N-ya-1 ni jaribio la kimatibabu ambalo mgonjwa mmoja ndiye sampuli nzima ya idadi ya watu. Majaribio ya N-ya-1 yanaweza kupofushwa mara mbili (mgonjwa na daktari hawajui matibabu dhidi ya placebo) na mpangilio wa matibabu na udhibiti unaweza kubadilishwa kwa kutumia mifumo mbalimbali (Guyatt, et al., 1986, uk. 889-890).

Dawa ya N-of-1 ni hatua muhimu katika mwelekeo sahihi kwa sababu inaonyesha falsafa ya dawa ambayo inalingana na utofauti wa idadi ya watu. Lakini majaribio machache rasmi ya N-ya-1 hufanywa kila mwaka. Na 2008, Kravitz et al. aliandika, "Ni nini kiliwahi kutokea kwa majaribio ya N-of-1?" akibainisha kwamba “Licha ya shauku ya awali, kufikia mwanzoni mwa karne ya ishirini na moja, vituo vichache vya kitaaluma vilikuwa vikifanya majaribio ya n-ya-1 mara kwa mara” (uk. 533). Lillie na wenzake. (2011) andika, "Licha ya kuvutia kwao dhahiri na matumizi makubwa katika mazingira ya elimu, majaribio ya N-of-1 yametumika kwa kiasi kidogo katika mazingira ya kimatibabu na ya jumla ya kiafya" (uk. 161).

Kwa kutaka kujua kuhusu upungufu wa majaribio ya N-of-1, nilianza kutafiti kilichotokea. Na nilichogundua kilinishtua.

Mnamo 2000, Kikundi Kazi cha DARAJA (Kupanga Mapendekezo, Tathmini, Maendeleo na Tathmini) kilianza kukutana. Gordon Guyatt alikuwa mmoja wa viongozi wake. Kufikia 2004 walichapisha mfumo wao na ni kinyume cha uwazi - inachukua viwango tofauti kutoka kwa uongozi wa ushahidi na kuzibadilisha kuwa "kiwango cha ubora" - "juu, wastani, chini, na chini sana." Juu ya uongozi wao wa ushahidi ni RCTs. Kwa hivyo kulingana na GRADE, ikiwa utafiti ni RCT, unachukuliwa kuwa "ubora wa juu" ambao unafafanuliwa kama "Tuna uhakika sana kwamba athari ya kweli iko karibu na ile ya makadirio ya athari. Utafiti zaidi hauwezekani sana kubadilisha imani yetu katika makadirio." 

GRADE ilibadilisha mfumo kulingana na data hadi ule unaotegemea lebo za kawaida - "ubora wa juu," "uaminifu wa juu," ingawa kama nilivyoonyesha hapo juu, RCTs si za kuaminika zaidi kuliko aina nyingine za ushahidi. GRADE ni karatasi isiyo wazi ambayo huficha yaliyo ndani ya mfano na inatoa uwezo wote katika kufanya maamuzi kwa watu wanaotayarisha mapendekezo. Serikali na mashirika ya afya ya umma ikiwa ni pamoja na WHO, FDA, na CDC hupenda GRADE kwa sababu huwaambia watu nini cha kufanya bila shaka bila kushughulika na utata wa uwiano wa tabia mbaya, vipindi vya kujiamini, na thamani za p. 

In 2008, Jumuiya ya Madaktari ya Marekani ilichapisha toleo jipya la Mwongozo wa Watumiaji wa Fasihi ya Matibabu na majaribio ya N-of-1 yalikuwa yameshushwa chini ya ukaguzi wa utaratibu wa RCTs. Kwa kuzingatia jinsi safu hizi za ushahidi zinavyofanya kazi, kitu chochote kilicho chini ya daraja la kwanza kinachukuliwa kuwa duni na kupuuzwa kumaanisha kuwa AMA ilikuwa imeachana na N-of-1 kama mbinu halali ya kufanya maamuzi ya kimatibabu. 

Toleo la tatu la Mwongozo wa Watumiaji wa Fasihi ya Matibabu kuchapishwa katika 2015 inakubali kikamilifu GRADE kama mfumo unaopendelewa wa AMA wa kufanya maamuzi ya kuzuia na matibabu. 

Niliona GRADE ikitumika nilipotazama kila mkutano wa Kamati ya Ushauri ya Chanjo ya FDA na Bidhaa Zihusianazo za Biolojia (VRBPAC) na Kamati ya Ushauri ya CDC kuhusu Mazoea ya Chanjo (ACIP) mwaka wa 2022 na 2023. GRADE ni zana ya kutoa uhalali wa uingiliaji kati WOWOTE wa matibabu bila kujali data. Kwa mfano, FDA na CDC zilitumia GRADE kuidhinisha:

• Matumizi ya chanjo ya Pfizer Covid kwa watu wazima ingawa watu wengi walikufa katika matibabu kuliko kikundi cha kudhibiti; 
• Matumizi ya chanjo za Covid kwa watoto ingawa jaribio la kimatibabu halikuonyesha manufaa yoyote ya kiafya kwa watoto; na 
• Viongezeo vya chanjo ya Covid kwa makundi yote ya umri bila majaribio yoyote ya binadamu na siku 28 pekee za kingamwili husababisha panya sita.

Kwa hivyo ndani ya miaka 13 (kutoka toleo la kwanza in 2002 kwa toleo la tatu katika 2015) AMA ilitoka kwa uongozi bora wa darasani wa ushahidi ambao ulikubali tofauti ya mtu binafsi hadi monstrosity ya katuni, GRADE; hiyo ni zana tu ya kusafirisha data mbaya kwa niaba ya tasnia ya dawa. Katika mchakato huo AMA iliwauza madaktari katika ushirika wao na wagonjwa waliokuwa chini ya uangalizi wao kwa watengenezaji wa dawa hizo. 

VI. Maelezo zaidi juu ya uchukuaji wa biashara wa EBM

Ioannidis (2016) anasimulia mazungumzo na mawasiliano yake na David Sackett katika kipindi cha miaka mingi kuhusu jinsi EBM ilivyobadilika tangu mimba yake ya awali:

EBM ilipozidi kuwa na ushawishi, pia ilitekwa nyara ili kuhudumia ajenda tofauti na ilivyolenga awali. Majaribio ya nasibu yenye ushawishi kwa kiasi kikubwa hufanywa na kwa manufaa ya tasnia. Uchanganuzi wa meta na miongozo imekuwa kiwanda, haswa pia inayohudumia masilahi yaliyowekwa. Fedha za utafiti wa kitaifa na shirikisho huchangishwa kwa karibu kwa utafiti bila umuhimu mdogo kwa matokeo ya afya. Tumeunga mkono ukuaji wa wachunguzi wakuu ambao hufaulu hasa kama wasimamizi wanaochukua pesa zaidi….Chini ya shinikizo la soko, dawa ya kimatibabu imebadilishwa kuwa dawa inayotegemea fedha (Ioannidis, 2016, p. 82).

Mojawapo ya matatizo mengi na EBM ni kwamba kuzingatia mawazo yasiyofafanuliwa vizuri ya "ubora" wakati mwingine hupuuza mienendo na vigezo muhimu.

Sasa kwa kuwa EBM na zana zake kuu, majaribio ya nasibu na uchambuzi wa meta, vimeheshimiwa sana, harakati ya EBM imetekwa nyara. Hata wafuasi wake wanashuku kuwa kuna kitu kibaya (Greenhalgh et al. 2014 na Greenhalgh, 2012). Sekta hii inaendesha sehemu kubwa ya majaribio ya nasibu yenye ushawishi mkubwa. Wanazifanya vizuri sana, wanapata alama bora zaidi kwenye orodha hakiki za "ubora" (Khan et al. 2012), na wana haraka zaidi kuliko majaribio yasiyo ya sekta ya kuchapisha au kuchapisha matokeo (Anderson et al. 2015). Ni kwamba wao mara nyingi huuliza maswali yasiyo sahihi na matokeo yasiyo sahihi ya muda mfupi ya urithi, uchanganuzi usio sahihi, vigezo visivyo sahihi vya mafanikio (km, viwango vikubwa vya uduni), na makisio yasiyo sahihi (Every-Palmer na Howick, 2014; Turner et al. 2008; na Lexchin et al pia inafadhili tasnia kubwa…2003). uchambuzi wa meta kwa sasa (Ebrahim et al. 2016). Tena, wanapata hitimisho lao linalohitajika (Jørgensen et al. 2006) (katika Ioannidis, 2016). 

Kama nilivyoonyesha katika sura ya 5 ya udaktari wangu Thesis, hata uchanganuzi wa meta na hakiki za utaratibu, ambazo ziko juu ya safu nyingi za ushahidi, zimechafuliwa na ushawishi wa shirika. Iaonnidis (2016) inabainisha kuwa hata Ushirikiano wa Cochrane unaoheshimiwa sana "unaweza kusababisha madhara kwa kutoa uaminifu kwa masomo ya upendeleo wa maslahi yaliyowekwa kupitia ukaguzi wa utaratibu unaoheshimiwa" (uk. 84).

Ioannidis (2016) hutoa kielelezo wazi cha njia ya sasa ya uzalishaji katika dawa na jinsi EBM imekuwa mkia wa shirika ukitikisa mbwa.

Katika nchi nyingi zilizoendelea, matabibu wako chini ya shinikizo kubwa la soko. Mijadala mingi katika mikutano ya idara inahusu pesa. Mtu anaweza kuhisi shinikizo la kutoa huduma, kupata sehemu kubwa zaidi ya soko inayowezekana (sawe ya ''wagonjwa''), kuridhisha wateja (sawe za ''binadamu''), kupata alama za kuridhika za juu, kutoza zaidi, kutekeleza taratibu zaidi, na kuweka tiki kwa bidhaa zaidi kwenye fomu za malipo. (Kama kando, mzaha mzuri ni kwamba rekodi hizi za afya za kielektroniki zinazoendeshwa na malipo hutumika kwa ajili ya utafiti.) Hili sio jambo ambalo nilifikiri dawa itakuwa juu yake, achilia mbali EBM. Hii ni dawa inayotegemea fedha. Nisingemlaumu mtu yeyote. Madaktari hawa hawana chaguo jingine. Hivi ndivyo ulimwengu unavyofanya kazi; wanapigania kuweka kazi zao. Hata hivyo, kuna uwezekano gani kwamba madaktari watabuni tafiti ambazo matokeo yake yanaweza kutishia kazi zao kwa kupendekeza kwamba taratibu kidogo, upimaji, uingiliaji kati unahitajika? Je, kuna uwezekano gani kwamba, kama watabuni tafiti kama hizi, watakubali matokeo yanayopendekeza kwamba wanapaswa kuacha kazi zao?…Je, EBM haitakubalika kukubalika tu wakati italeta dawa nyingi, hata kama hii inamaanisha afya duni (Glasziou et al. 2013; Grady na Redberg, 2010)?… jamii (uk. 85).

Hii ni zamu ya kushangaza ya matukio. Madaktari mara nyingi huonekana kama mashujaa, wasio na ubinafsi, na wenye busara. EBM iliundwa kwa nia nzuri ya kuboresha zaidi mazoezi ya matibabu. Na bado, Ioannidis (2016) anasema kwa uwazi kwamba juhudi zote zimetekwa nyara ili kuhudumia faida za shirika badala ya mahitaji ya mgonjwa.

VII. Uchambuzi na athari kwa janga la tawahudi

Ninataka kuangazia vipengele tisa vya EBM na viwango vya ushahidi vinapotumika kwa janga la tawahudi.

1. CEBM, GRADE, na madaraja mengine ya ushahidi hubadilisha njia mbalimbali za kujua kwa zana moja - RCTs. Wafuasi wa EBM wanaonekana kuegemeza kielelezo chao kabisa kwenye mtazamo bora wa sayansi. Mbinu zaidi ya "msingi wa ushahidi" itakuwa kusoma safu ya ushahidi ya CEBM katika muktadha wa jinsi sayansi inafanywa haswa. RCT nyingi hufanyika ng'ambo (kawaida Kichina) CROs (Mirowski, 2011) Asilimia hamsini (Horton, 2015) hadi 80% (Prinz, Schlange, na Asadullah, 2011; Begley na Ellis, 2012) ya kile kinachochapishwa hakiwezi kuigwa. Kudai kwamba RCTs ni ushahidi wa "ubora wa juu" na kwamba mtu haipaswi kujisumbua kusoma kitu kingine chochote ni wazi kuwa haukubaliki, sio kisayansi, na si kwa maslahi ya wagonjwa.

2. Inashangaza ni kiasi gani daraja la ushahidi la CEBM, GRADE, na viwango vingine vya ushahidi vinashusha mchango wa madaktari. Nyota (1982, 1997) na wengine wameeleza kuwa madaktari wamekuwa wakipoteza wakala hatua kwa hatua kwani mtaji na mashirika yamekuwa na jukumu kubwa zaidi katika dawa. Lakini kuweka "maoni ya kitaalamu" ya daktari chini ya uongozi, chini hata ya "kundi duni la kikundi na masomo ya udhibiti wa kesi," ni mfano wa wataalamu wa magonjwa wanaoweka kazi zao wenyewe juu ya zile zinazofanya mazoezi na kuingiliana na wagonjwa katika ulimwengu halisi. Badala ya kuwaona madaktari kama washauri wanaoaminika ambao silika, uzoefu, na uvumbuzi ni muhimu kwa matokeo ya mafanikio, CEBM, GRADE, na viwango vingine vya ushahidi vinawaona madaktari kama aina ya chini ya ushahidi wa kuaminika. Katika mchakato huo, jukumu la daktari linapungua kutoka kwa utambuzi hadi utii.

3. Wagonjwa binafsi hawapatikani popote katika daraja la ushahidi la CEBM, GRADE, au viwango vingine vya ushahidi. Mtazamo wa mtu mwenyewe na ufahamu juu ya hali ya ugonjwa wake hata hauingii kwenye chati hata kidogo. Uzoefu na maarifa ya wagonjwa, maoni ya madaktari, na aina mbadala za ushahidi zinaweza kutoa data inayopinga dhana. Kubeza njia hizi za kujua kunaacha dhana zilizopo hata pale zinapokuwa zimeshindwa kuhudumia umma.

4. EBM imebadilisha mazoezi ya dawa. "Katika 2023, Marekani ilikuwa na madaktari 1,010,892 ambao 851,282 walikuwa madaktari wa huduma ya wagonjwa wa moja kwa moja" (Chama cha Vyuo vya Matibabu vya Marekani, 2024) Kuna njia nyingi za kujua ikiwa ni pamoja na RCTs, uchanganuzi wa meta na hakiki za utaratibu, tafiti za vikundi tarajiwa na rejea, tafiti za udhibiti wa kesi, tafiti za sehemu mbalimbali, tafiti za ikolojia, uchunguzi wa uchunguzi, ripoti za kesi na mfululizo, rejista, utafiti wa benchi, na zaidi. Katika mzozo kama vile tawahudi, inaweza kuonekana kuwa rasilimali zote zinazopatikana - talanta za wataalamu zaidi ya milioni moja waliofunzwa na njia nyingi za kujua zingeweza kuhimili kukomesha janga hili. Kinyume chake, EBM inawakilisha uondoaji wa ujuzi na utahiri wa mazoezi ya madaktari, kutengwa kwa mikondo mingi ya ushahidi, na kugeuza mchakato wa ugunduzi kwa idadi ndogo ya wataalam, mara nyingi katika kuajiriwa na kampuni za dawa. Matokeo yake ni mazoezi ya kimahesabu ya dawa, ambayo hayana vifaa vya kutosha vya kukabiliana na matatizo yanayoikabili na matatizo ambayo inachangia.

5. Kuanzia tafiti zinazofadhiliwa na kampuni zinazotoa matokeo yanayotarajiwa na walinzi wao, hadi tafiti ambazo hazipati ufadhili, hadi tafiti zinazofadhiliwa tu ili kufutwa, hadi masomo ambayo yanakamilika lakini ambayo hayaleti udhibiti, hadi sheria za ushahidi wa "kisayansi" katika mahakama ambazo zinalinda mashirika na kudhuru walalamikaji na njia za kudhuru walalamikaji na upendeleo wa njia za kupata dawa. njia za shirika za kujua juu ya epistemologies nyingine halali - dawa nchini Marekani ni mfumo ambao ni hegemonic zaidi kuliko kisayansi; zaidi usemi wa mahusiano ya mamlaka kuliko mbinu ya kutoa data nzuri au matokeo bora ya afya kwa wagonjwa. Ni mfumo ambao ni mzuri kabisa katika kulinda hali ya faida iliyopo lakini si mzuri sana katika kuzalisha aina ya uchunguzi usio na kikomo ambao unaweza kusababisha mabadiliko ya dhana muhimu kukomesha janga la tawahudi.

6. Kwa kuzingatia falsafa ya dawa inayoruhusu aina fulani ya magonjwa ya mlipuko kutengwa kwa aina zingine zote za kujua, ni ajabu kwamba madaktari mara kwa mara huwafukuza maelfu ya wazazi ambao hujaribu kuwaelezea madaktari wao asili ya dalili za tawahudi za mtoto wao (Campbell, 2010; Habakus na Uholanzi, 2011; Handley, 2018)? Uzoefu wa wazazi hawa ulikataliwa muda mrefu kabla ya familia kuingia mlangoni - walitengwa katika shule ya matibabu wakati daktari wa baadaye alikuwa akisoma tiba inayotegemea ushahidi na kujifunza kufuata epistemology ambayo inapendelea maslahi ya ushirika na haijumuishi njia nyingine za kujua.

7. Ni zaidi ya kukasirisha kwamba dawa inayotegemea ushahidi imetumia zaidi ya miongo mitatu kusifu fadhila za majaribio ya upofu maradufu, nasibu, na kudhibitiwa, na bado yote yanayoitwa RCTs kuhusiana na chanjo ni ya ulaghai. Kila mtu anajua kwamba ni walaghai (hata kama taaluma kuu ya matibabu inajaribu kusamehe ulaghai huu). Katika majaribio ya kimatibabu ya chanjo, kikundi cha udhibiti hakipewi placebo ya chumvi isiyo na chumvi na hupewa chanjo nyingine yenye sumu au viambatanisho vya sumu kutoka kwa chanjo ya majaribio badala yake. Mtandao wa Kitendo cha Ridhaa Iliyoarifiwa (2023) ina risiti. Kwa hivyo mwisho wa siku, mfumo mzima wa matibabu unaotegemea ushahidi - pamoja na makumi ya maelfu ya karatasi zilizochapishwa na maelfu ya kazi zilizojitolea kukuza EBM - ni kubwa. uzalishaji wa maonyesho kuwawezesha wataalamu wa magonjwa na kuimarisha tasnia ya dawa. Wataalamu wanaohusika hawaamini maadili yao yaliyotajwa na wanashiriki kikamilifu katika sumu ya wingi wa watu na uharibifu wa ustaarabu. Huu ni mojawapo ya mifano iliyokithiri zaidi ya kushindwa kwa ujasiri wa kimaadili na kupuuza wajibu wa kisayansi katika historia ya ulimwengu.

8. Ikiwa mtu anataka kuwa kisayansi, itafuata kwamba mtu anapaswa kurejea kwa wale ambao wanafanya uvumbuzi muhimu kwanza. Kundi la wazazi, Jumuiya ya Kitaifa ya Watoto Wenye Autism (iliyoanzishwa na Bernard Rimland, sasa Jumuiya ya Autism ya Amerika) ilipendekeza ushawishi wa mazingira juu ya tawahudi mnamo 1974 (Olmsted na Blaxill, 2010), miaka 42 kabla ya Mradi wa TENDR kufikia hitimisho sawa (Bennett et al., 2016) Kufikia katikati ya miaka ya 1990, ilifahamika miongoni mwa wazazi wa watoto wenye tawahudi, kwamba tawahudi ilikuwa na sehemu ya utumbo (Kirby, 2005) - miongo miwili kabla ya microbiome kuwa "mpaka mpya katika utafiti wa tawahudi" (Mulle, Sharp, na Cubells, 2013) Tunajua kwamba EBM ni ulaghai kwa sababu inaorodhesha tafiti za kampuni zilizoibiwa kabla ya mafanikio ya kubadilisha dhana yaliyogunduliwa na wazazi ambayo kwa kweli yanawasaidia watoto wenye tawahudi.

9. Kwenda mbele, mfumo wowote wa dawa unaohusiana na tawahudi lazima uanzie kwa mtoto mmoja mmoja na familia yake kama ushahidi wa hali ya juu zaidi (kwa sababu ni dhahiri). Aina zote za data, bila kujali jinsi zisizo za kawaida au "nje ya kisanduku," lazima zichukuliwe ili kusaidia uokoaji na kuzuia jeraha hili kutokea kwa wengine. RCT za kampuni zilizoibiwa hazina nafasi katika dawa halisi; matumizi yao ya pekee yanayofaa ni kama ushahidi wa uhalifu dhidi ya ubinadamu katika majaribio ya baadaye ya Nuremberg ya wasimamizi wa dawa na wawezeshaji wao serikalini. Kwa hivyo mapinduzi tunayotafuta ni kurudi kwa sayansi halisi badala ya upuuzi wa shirika la mauaji ya halaiki unaojifanya kama dawa inayotegemea ushahidi leo.

Marejeo

Chama cha Vyuo vya Matibabu vya Marekani (2024). "Dashibodi ya Data ya Madaktari wa Marekani." https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions

Begley, C. G., & Ellis, L. M. (2012, Machi 28). Kuongeza viwango vya utafiti wa saratani ya mapema. Nature, 483 (7391), 531-533. https://doi.org/10.1038/483531a

Bennett D, na wenzake. (2016). TENDR ya Mradi: Kulenga Hatari za Neuro-Maendeleo ya Mazingira. Taarifa ya Makubaliano ya TENDR. Afya ya Mazingira maoni, 124, A118-A122. http://doi.org/10.1289/EHP358

Benson, K. & Hartz, AJ (2000, Juni). Ulinganisho wa masomo ya uchunguzi na majaribio ya nasibu, yaliyodhibitiwa. NEJM;342(25):1878–1886. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506

Berwick, DM (2005). Kupanua mtazamo wa dawa kulingana na ushahidi. Huduma ya Afya ya Ubora na Usalama, 14, 315-316. http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669

Borgerson, K. (2009). Ushahidi wa Kuthamini: Upendeleo na Uongozi wa Ushahidi wa Dawa inayotegemea Ushahidi. Mtazamo katika Biolojia na Madawa, 52 (2), 218-233. http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086

Campbell, J. (2010). Sauti ya Wazazi: Matokeo Mabaya ya Watoto Kufuatia Chanjo. http://www.followingvaccinations.com/

Concato, J., Shah, N., & Horwitz, RI (2000, Juni 22). Majaribio yasiyopangwa, yaliyodhibitiwa, tafiti za uchunguzi, na safu ya miundo ya utafiti. NEJM;342(25):1887–1892. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507

Daly, J. (2005). Dawa Inayotegemea Ushahidi na Utaftaji wa Sayansi ya Utunzaji wa Kliniki. Berkeley: Chuo Kikuu cha California Press. 

Eddy, DM (1990). Sera za Mazoezi: Miongozo ya Mbinu. Jama, 263 (13), 1839-1841. http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041

epidemiolojia. (nd). Merriam-Webster.com. https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology

Kikundi Kazi cha Dawa kinachotegemea Ushahidi, (1992, Novemba 4). Dawa Inayotegemea Ushahidi: Mbinu Mpya ya Kufundisha Utendaji wa Dawa. Jama, 268 (17), 2420-2425. http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032

Feinstein, AR (1967). Hukumu ya Kliniki: Nadharia na Mazoezi ya Uamuzi wa Kimatibabu. New York, NY.

Fletcher, RH, Fletcher, SW, & Wagner, EH (1982). Epidemiolojia ya Kliniki: Mambo muhimu. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.

Frieden, TR (2017, Agosti 3). Ushahidi wa Kufanya Uamuzi wa Afya - Zaidi ya Majaribio Yasiyopangwa, Yanayodhibitiwa. NEJM; 377: 465-475. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394

Gadamer, Hans-Georg. (1975). Ukweli na Mbinu. New York: Seabury Press.

Goldenberg, MJ (2009, Spring). Iconoclast au Imani?: Objectivism, Pragmatism, na Hierarkia ya Ushahidi. Mtazamo katika Biolojia na Madawa, 52(2). http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080

Groopman, J. (2007). Jinsi Madaktari Wanavyofikiri. Boston: Kampuni ya Houghton Mifflin. 

Gupta, M. (2003). Tathmini muhimu ya dawa inayotegemea ushahidi: Mazingatio kadhaa ya maadili. Jarida la Tathmini katika Mazoezi ya Kliniki, 9 (2), 111-121. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x  

Guyatt, G., Sackett, D., Taylor, DW, Ghong, J., Roberts, R., & Pugsley, S. (1986). Kuamua tiba bora-majaribio ya nasibu kwa wagonjwa binafsi. New England Journal of Medicine, 314 (14), 889-892. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406

Guyatt, GH, & Rennie, D. (Wahariri). (2002). Miongozo ya Watumiaji kwa fasihi ya matibabu: Mwongozo wa mazoezi ya kliniki ya msingi wa ushahidi. Chama cha Madaktari cha Marekani.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO, & Cook, DJ (Wahariri). (2008). Miongozo ya Watumiaji kwa fasihi ya matibabu: Mwongozo wa mazoezi ya kliniki ya msingi wa ushahidi (Toleo la 2). McGraw-Hill.

Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO, & Cook, DJ (Wahariri). (2015). Miongozo ya Watumiaji kwa fasihi ya matibabu: Mwongozo wa mazoezi ya kliniki ya msingi wa ushahidi (Toleo la 3). Elimu ya McGraw-Hill.

Habakus, LK, na Holland, M. (Wahariri). (2011). Janga la Chanjo. New York: Uchapishaji wa Skyhorse. 

Handley, JB (2018). Jinsi ya kumaliza janga la tawahudi. Uchapishaji wa Chelsea Green.

Hanemaayer, A. J (2016, Desemba). Dawa inayotegemea Ushahidi: Nasaba ya Sayansi Kuu ya Elimu ya Matibabu. Journal ya Medical Humanities, 37 (4), 449-473. http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0 

Haynes, R. 2002. Je, ni aina gani ya ushahidi kwamba watetezi wa dawa zinazotegemea ushahidi wanataka watoa huduma za afya na watumiaji kuzingatia? Utafiti wa Huduma za Afya ya BMC 2: 3. https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3

Hazell, L., & Shakir, SAW (2006). Chini ya Kuripoti Athari Mbaya za Dawa: Mapitio ya Kitaratibu. Usalama wa Dawa, 29 (5), 385-396. https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003

Horton, R. (2015). Nje ya mtandao: Sigma 5 za dawa ni nini? ya Lancet, 385(9976), 1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1

Howick, JH (2011). Falsafa ya Tiba inayotokana na Ushahidi. Oxford: Wiley-Blackwell.

Mtandao wa Utekelezaji wa Idhini Ulioarifiwa (2023, Oktoba 18). Chati ya Muhtasari wa Majaribio ya Chanjo ya Utotoni. https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/

Ioannidis, JPA (2016). Dawa inayotokana na ushahidi imetekwa nyara: ripoti kwa David Sackett. Journal ya Epidemiology ya Kliniki, 73, 82-86. http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012

Jadad, AR na Enkin, MW (2007). Majaribio Yanayodhibitiwa Nasibu: Maswali, Majibu na Mizigo, Toleo la 2. Malden, Massachusetts: Vitabu vya BMJ. 

Kesselheim, AS, Mello, MM, & Studdert, DM (2011). Mikakati na mazoea katika uuzaji wa dawa zisizo na lebo: uchambuzi wa nyuma wa malalamiko ya watoa taarifa. PLoS Med, 8 (4), http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431

Kirby, D. (2005). Ushahidi wa Madhara: Zebaki Katika Chanjo na Ugonjwa wa Autism: Mabishano ya Kimatibabu.. New York: Press ya St. Martin. 

Kravitz, RL, Duan, N., Niedzinski, EJ, Hay, MC, Subramanian, SK, & Weisner, TS (2008). Nini Kimewahi Kutokea kwa Majaribio ya N-of-1? Mitazamo ya Watu wa Ndani na Mtazamo wa Wakati Ujao. Milbank Quarterly, 86 (4), 533-555. http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x

Lillie, EO, Patay, B., Diamant, J., Issell, B., Topol, EJ, & Schork, NJ (2011). Jaribio la kimatibabu la n-of-1: mkakati wa mwisho wa kubinafsisha dawa? Dawa ya kibinafsi, 8 (2), 161-173. http://doi.org/10.2217/pme.11.7

Wakala wa Udhibiti wa Dawa na Bidhaa za Afya. (2014, 3 Novemba). Profesa Sir Michael Rawlins aliteuliwa kuwa Mwenyekiti wa Wakala wa Udhibiti wa Dawa na Bidhaa za Afya. Taarifa kwa vyombo vya habari. https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency

Mirowski, P. (2011). Sayansi-Mart: Kubinafsisha Sayansi ya Marekani. Vyombo vya habari vya Chuo Kikuu cha Harvard.

Mulle, JG, Sharp, WG, na Cubells, JF (2013). Microbiome ya Gut: Frontier Mpya katika Utafiti wa Autism. Ripoti za Sasa za Saikolojia, 15(2), 337. http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0

Olmsted, D. na Blaxill, M. (2010). Enzi ya Autism: Zebaki, Dawa, na Janga la Kutengenezwa na Wanadamu. New York: St. Martin's Press. 

Petticrew, M. & Roberts, H. (2003). Ushahidi, madaraja, na aina: farasi kwa kozi. Jarida la Epidemiolojia na Afya ya Jamii. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527

Porta, M. (2014). Kamusi ya Epidemiology, toleo la 6. Oxford: Oxford University Press.

Prinz, F., Schlange, T., & Asadullah, K. (2011). Amini usiamini: ni kwa kiasi gani tunaweza kutegemea data iliyochapishwa kuhusu shabaha zinazowezekana za dawa? Mapitio ya Maumbile Ugunduzi wa dawa za kulevya, 10, 712. https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1

Rawlins, M. (2008, Desemba). De Testimonio: juu ya ushahidi wa maamuzi juu ya matumizi ya hatua za matibabu. Dawa ya Kliniki, 8(6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579

Reilly, BM (2004). Asili ya EBM. BMJ, 329 (7473), 991-992. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538

Rosenfeld, JA (2004), Mtazamo wa dawa inayotokana na ushahidi kutoka kwa mitaro: ukombozi au ubabe? Jarida la Tathmini katika Mazoezi ya Kliniki, 10, 153-155. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x

Sackett, DL, Richardson, WS, Rosenberg, WMC, na Haynes, RB (1997). Dawa inayotokana na ushahidi: jinsi ya kufanya mazoezi na kufundisha EBM. London: Churchill Livingstone. 

Shahar, E. (1997). Mtazamo wa Popperian wa neno 'dawa inayotegemea ushahidi'. Jarida la Tathmini katika Mazoezi ya Kliniki, 3, 109-116. http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x

Starr, P. (1982, 1997). Mabadiliko ya Kijamii ya Tiba ya Marekani. New York: Vitabu vya Msingi. 

Steganga, J. (2011). Je, Uchambuzi wa Meta ndio Kiwango cha Platinum cha Ushahidi? Masomo katika Historia na Falsafa ya Sayansi, 42, 497-507. https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003

Stegenga, J. (2014, Oktoba). Chini na Hierarchies. Topoi, 33 (2), 313-322. http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4

Steganga, J. (2015). Ufugaji QATs: Zana za Kutathmini Ubora kwa Ushahidi katika Dawa. Katika. Huneman, P. et al. (wah.), Uainishaji, Ugonjwa, na Ushahidi, Falsafa ya Historia na Nadharia ya Sayansi ya Maisha 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8

Steganga, J. (2016). Uwindaji Mashimo kwa Madhara. Mitazamo juu ya Sayansi, 24 (5), 481-504. http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220

Straus, SE, Glasziou, P., Richardson, WS na Haynes, RB (2005). Dawa Inayotokana na Ushahidi: Jinsi ya Kuitumia na Kuifundisha. London: Churchill Livingstone.

Sur, RL, & Dahm, P. (2011). Historia ya dawa kulingana na ushahidi. Jarida la Kihindi la Urology : IJU : Jarida la Jumuiya ya Urolojia ya India, 27 (4), 487-489. http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438

Upshur, REG (2003, Septemba 30). Je, mazoea yote yanayotokana na ushahidi yanafanana? Matatizo katika orodha ya ushahidi. Canadian Medical Association Journal, 169 (70), 672-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/

Upshur, REG (2005, Autumn). Kutafuta sheria katika ulimwengu wa vighairi: tafakari juu ya mazoezi yanayotegemea ushahidi. Mtazamo katika Biolojia na Madawa, 48 (4), 477-489. http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098

Upshur, REG na Tracy, CS (2004, Fall). Uhalali, Mamlaka, na Hierarkia: Changamoto Muhimu kwa Dawa inayotegemea Ushahidi. Matibabu Mafupi na Uingiliaji wa Mgogoro, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018

Venning, GR (1982, 23 Januari). Uhalali wa ripoti za hadithi za athari mbaya za dawa zinazoshukiwa: shida ya kengele za uwongo. BMJ, 284 (6311), 249-252. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/

Imechapishwa tena kutoka kwa mwandishi Kijani kidogo